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周围神经病的诊断策略2024（附图表）

周围神经病是一组常见的神经系统疾病在人群中总患病率约为1%~3%,

在65岁以上的人群中更为多见。周围神经病的种类繁多，临床上主要根

据感觉、运动或自主神经纤维的损害的症状组合行分类［1］,周围神

经的大直径感觉纤维负责调节振动觉和本体觉,损伤后导致本体感觉丧失,

因感觉性共济失调出现步态障碍。小直径感觉神经纤维主要负责疼痛和温

度觉传导，损伤后常导致疼痛或感觉减退，也可以表现为深部疼痛、活动

后易疲劳和神经性瘙痒。运动纤维都是大直径有髓纤维，损害后出现和肌

肉萎缩，表现为肢体活动不灵活和步态障碍。自主神经以小神经纤维为主，

其损害症状包括直立不耐受、胃瘫、便秘、腹泻、神经性膀胱、性功能障

碍、瞳孔运动（视力模糊）症状和皮肤血管运动症状（眼睛、嘴或皮肤干

燥，或皮肤灼热和潮红）［2］。出现上述表现提示患者有周围神经病的

可能性，需要采取合理的临床方案解决下列3个问题：（1）患有周围神

经易损疾病（如糖尿病、危重症、结缔组织病）的患者是否患有周围神经

病；（2）出现周围神经病症状的患者是否可以通过会诊确定临床诊断，

比如糖尿病或结缔组织病患者出现了周围神经病症状，需要内分泌科或风

湿免疫科医师请神经内科医师会诊或反向安排；（3）是否需要行相关

辅助检查（神经传导、神经影像学、基因、病理和免疫检查等）才可以明

确诊断并行对症治疗，整个过程是先定位诊断，而后基于定位诊断行

定性诊断。

要解决周围神经病的上述问题，需要临床医生掌握周围神经解剖和损伤后

的临床表现规律，了解常见周围神经病在当地的发病率、周围神经病所需

要的辅助检查方法以及附近哪家医院能够行这些检查。在面对具体患者

时，需要通过病史采集和体格检查获得充足的临床信息而提出临床拟诊,

推荐患者行与周围神经病相关的辅助检查（图1）,明确疾病的诊断和

治疗方案。下面主要从临床表现、辅助检查、诊断原则3个方面来介绍周

围神经病的诊断过程，以提高临床医师对该疾病的管理能力。

_、临床表现

患者的临床病史能够提供周围神经病的患病部位和大部分病因信息。临床

医生应重点关注患者所患疾病的发病年龄、遗传史、诱发因素、疾病展

速度、症状和体征特点以及系统性表现。

（-）发病年龄和遗传史

儿童期发病多考虑为遗传性疾病，成年期发病多考虑为获得性疾病。但遗

传性疾病可以发生在任何年龄，比如家族性类淀粉样变性神经病常在成年

期发病，因此，对于每个患者，临床医师都要询问其家族中是否有类似临

床表现的成员[1]o常染色体显性遗传在患者家系中一般每代都有发病

者，而母系遗传则是通过母亲遗传，不分男女。性染色体连锁遗传一般为

男性发病，女性不发病或发病后症状相对男性较轻。常染色体隐性遗传是

隔代遗传，多数患者没有阳性家族史。

（二）疾病诱因和发展速度

周围神经病的诱发因素包括可以导致周围神经病的伴随疾病，如糖尿病、

血液病、胃部疾病，同时要询问患者相关的中毒和感染因素，特别是药物

或有毒物质以及接触传染性疾病的历史。表1和表2概括了不同周围神经

病的发病原因［1］。周围神经病的展速度因病种不同各异，急性（数

天）、亚急性（数周）、慢性发病（数月）多考虑为获得性疾病，包括免

疫［3］、感染、中毒［4］、代谢［5］、夕卜伤性神经病［6］,不能确定

具体发病时间的隐匿发病（数年），多为遗传性神经病［7］0缓解复发

病程或病情发展过程中出现症状波动，多为免疫性疾病［2,3］,偶尔出

现在中毒性神经病［4］或代谢性神经病中［5］。

（三）症状和体征

我们可以从2个层面确定周围神经的损害范围。首先应分析每根周围神经

的感觉、运动和自主神经是联合还是单独受损；其次是确定周围神经损害

在全身的分布规律，是单发还是多发性神经病，后者应注意其分布是否为

对称性和长度依赖性［1,7］。临床体检主要是为了验证与患者临床症状

相关的体征以及是否伴随其他系统损害表现。对怀疑有遗传性疾病的患者

要对其家庭成员行体格检查。

L感觉纤维损害：小纤维感觉功能障碍最常导致疼痛、烧灼和寒冷感或麻

木，一些患者有感觉过敏、运动后不适和神经性瘙痒的症状［8］o长度

依赖性周围神经病的感觉症状或体征从足部开始，到达小腿上端时，手指

尖开始受影响，继续加重到肘部才开始出现躯干腹侧的感觉丧失