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输错血浆不良事件的根本原因分析
患者安全改善是护理质量管理追求的目标与行动。科学的质量管理方法和分析工具,有助于工作过程的漏洞填塞、流程优化,以及风险管理机制的完善,进而将护理质量持续改进连成一个更严谨、更严密的系统与环节,对构建患者安全管理体系具重要意义。根本原因分析法,是一种回顾性不良事件分析工具,主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因,并执行改进措施,避免类似事件重复发生的方法。
RCA在工业界已使用多年,近年受到医疗界的重视,逐步成为医院建立患者安全管理策略、主动应对负面事件、保障患者安全的系统工具,并贯穿于医院评审中品质管理循环全过程。在对护理
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