急性心包炎讲课.pptVIP

急性心包炎讲课*主要内容心包的解剖和生理病因学病理解剖病理生理学临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗*心包的解剖和生理*病因学特发性感染性免疫-炎症性肿瘤性放射性心脏手术后早期创伤仪器和操作相关其他*病理解剖纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎心肌心包炎缩窄性心包炎*病理生理学渗液急速或大量蓄积心包腔内压力上升心室舒张期充盈减少,心搏量降低机体的代偿机制（静脉压、心肌收缩力、心率、小动脉阻力）心室的充盈增加,射血分数提高,心排量增加,血压维持心包渗液继续增加心包腔内压力进一步增高达到左室舒张压水平射血分数下降,心排量下降,动脉压下降至循环衰竭*病理生理学*临床表现症状1.胸痛:发生机制、疼痛性质、部位、放射、加重及减轻因素2.呼吸困难3.全身症状*体征1.急性纤维蛋白性心包炎:心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体征,具有确诊价值发生机制、性质、部位、强度、持续时间*2.急性渗出性心包炎（1）心脏①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及③心音低而遥远（2）Ewart征（左肺受压迫征象）（3）Rotch征:胸骨右缘第3~6肋间出现实音（4）体循环淤血:颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿*3.心脏压塞征象①静脉压显著升高，颈静脉怒张②血压下降:收缩压下降，舒张压不变，脉压减小甚至休克③奇脉④急性大量心包渗液体征Beck三联征:血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远*辅助检查心电图（表1）可表现为:ST段呈弓背向下抬高，T波改变；PR段移位；QRS波低电压；电交替；无病理性Q波X线（图3）超声心动图（图4）磁共振显像或CT（图6）心包穿刺心包穿刺适应症:心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎心包镜其他*表1急性心包炎各阶段心电图动态演变阶段持续时间心电图表现1234数天～2周1~3周3周~数周数周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6压低,aVR、V1导联抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6导联抬高，aVR、V1导联压低ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平T波倒置T波逐渐正常化或回到等电点*图1急性心包炎1例,可见广泛ST段抬高和PR段压低*心包积液致电交替*图3胸片:大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状*图4二维超声心动图显示心包积液*图5心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图胸骨旁长轴切面,箭头示右室前壁舒张期塌陷*图6CT平扫显示心包积液环绕心脏周围*诊断和鉴别诊断确定有无心包炎鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别(表2)2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别3.与急腹症鉴别4.与主动脉夹层分离鉴别*病情严重程度的评估心脏压塞如收缩压〈100mmHg,脉压〈20mmHg,吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压的50%以上,静脉压〉20cmH2O,特别是伴有严重心律失常,心功能不全或休克时,均提示病情危重病因诊断:常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3）