华西医院月病例.ppt

华西医院月病例

基本信息徐XX，F/55岁主诉：发烧伴双下肢疼痛半月，加重伴双下肢水肿1周

现病史半月前患者无明显诱因出现发烧伴双下肢疼痛，以双下肢大腿肌肉疼痛为主，偶有膝关节疼痛感，无晨僵、肿胀，发烧以午后为主，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，能自行下降至正常。无咳嗽、咯痰，无夜间盗汗，无胸闷、气紧，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无明显下肢水肿，间断自服药物（详细不详）后无缓解。

现病史1周前上诉症状加重，并出现双下肢水肿，伴晨起时颜面部浮肿及大腿皮肤发红，于外院查血常规：HGB104g/L，余(-)；血生化：ALB34.3g/L，CK111U/L。LDH380IU/L，余肝肾功能(-)；CRP99.33mg/L，RF122.6IU/mL，ASO(-)；ANA(-)，抗SS-A抗体可疑阳性；详细诊疗不详，予“头孢类”抗生素抗感染等治疗后无好转，为求进一步诊治入我科。自患病以来，患者精神、食欲差，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往、个人、家族史否定其他疾病、传染病史。否定手术时、外伤史。否定吸烟、酗酒史。否定药物、食物过敏史。出生上海，长久居成都，45天前往深圳旅游1月。患者母亲、妹妹、外甥（妹妹旳儿子）术前凝血均异常（详细不详），但均无出血倾向。

入院查体T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/73mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢大腿硬肿，局部皮肤潮红，皮温略高，压痛明显，双侧腓肠肌压痛，胫前凹陷性水肿。

辅助检验血常规：Hb98g/L，WBC及PLT(-)。血生化：Alb33.9g/L，ALP141IU/L，GGT58IU/L，LDH450IU/L，HBDH318IU/L，余未见明显异常。凝血：PT13.8s，INR1.24，APTT56.8s，Fbg6.08g/L，D-dimer1.81mg/lFEU。APTT纠正试验示：正常血浆1:1纠正后APTT36.4秒。后屡次复查APTT正常。小便常规：尿蛋白定性(+/-)，镜检RBC、WBC均正常。24h尿蛋白定量0.22g。大便常规+潜血(-)。

辅助检验输血前全套、TORCH-IgM、EBV-DNA(-)；PCT0.15ng/ml；T-SPOT、PPD皮试(-)；真菌G试验(-)；寄生虫抗体：广州管圆线虫IgG阳性，余均阴性。血涂片查疟原虫(-)。三次血培养均阴性。ESR120.0mm/h，CRP106.00mg/L。RF20.50IU/ml，免疫球蛋白、补体、ANA、ENA、AKA、CCP、ASO、ANCA、ACA均阴性。T细胞亚群：正常。直接抗人球蛋白试验：阳性。

辅助检验肿瘤标志物：NSE28.96ng/ml，AFP、CEA、CA15-3、CA19-9、CA-125、CYFRA21-1均未见异常。血清蛋白电泳未见M蛋白，免疫固定电泳未见单克隆条带。甲功：FT3、TSH、FT4均正常，TrAb、TgAb、TPOAb均阴性。心肌标志物未见明显异常。

辅助检验脑脊液常规、生化、涂片查细菌、分枝杆菌、墨汁染色、脑脊液细菌培养均未见明显异常。脑脊液结核抗体阴性。骨髓涂片：目前骨髓增生活跃，粒系51%，红系占23.5%。骨髓活检及骨髓流式细胞术未见明显异常。

辅助检验心电图：正常心电图。常规心脏彩超及经食道心脏彩超：未见异常。双下肢静脉血管彩超、腹部彩超、妇科彩超、四肢关节彩超均未见明显异常。甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节，结节性甲状腺肿？鼻内窥镜：鼻中隔右偏，右侧钩突息肉样变，鼻咽部标志清楚，未见新生物。

辅助检验胸部CT：左肺上叶前段浅淡密度结节影，炎性结节？肿瘤性病变待排。右肺中叶及左肺舌叶少许感染灶。心包少许积液。扫及甲状腺峡部增大并向纵隔内延伸。

辅助检验头颅CT：左侧顶叶见大小约3.2×1.9cm团状不均匀致密影，其内见软组织密度影。

辅助检验头颅增强MRI：左侧顶部脑膜瘤。颅内多发小缺血灶。

辅助检验全腹部增强CT：肝右后叶下段见一约1.2cm大小类圆形稍低密度影，多系囊肿。双侧大腿增强MRI提醒：皮下组织增厚。大腿内侧皮肤活检报告：表皮轻度角化，真皮内小血管及附件周少许慢性炎细胞浸润。

入院诊疗发烧伴下肢皮肤硬肿痛原因待查：结缔组织病？感染性疾病？肿瘤？其他？左顶叶占位性病变待诊：肿瘤？结核？脓肿？寄生虫感染？

诊疗及下一步处理？

治疗（风湿科2023-11-3至2023-11-20）11-07至11-11：拜复乐400mgivgttqd×5天?最高体温峰值无明显下降，症状无明显缓解。11-10起萘普生片3