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医院全面提高质量管理方案

一、目的

通过此管理方案，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质

量与安全，社绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平管理水平、

服务水平等不断提高。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，

协调与促进的质量保证体系，医院的医疗质量管理工作达到法制

化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。通过不断努力，

使我院医疗质量达到一流医院水平。

三、健全质量管理及考核组织：

1.成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务料、

护理部、医疗质控办及主要临床医技、药剂科室主任组成。负责

制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标，制定适

合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、

教学科研、病案的质量实行全面管理。

2.健全三级质量监督考核体系。

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务料、

护理部主任分别负责医疗组护理组的监督考核工作。各科室成立

医疗店控小组，对本科室的医、护质量随时指导考核。形成医疗

质量管理委员会、医疗质呈检查小组、科室医疗质量控制小组三

级质量监督、考核体系。

3.建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、

输血管理委员会、医疗事故fK防及处理委员会。分别负责相关

事务和菅理工作。

四、健全规章制度：

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行

各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常

规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1)病历书写制度及规范。

(2)危总重症抢救制度及首诊责任制。

(3)三级医师负责制及查房制度。

(4)术前讨论及手木审批制度。

(5)医嘱制度。

(6)会诊制度。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签

字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理药剂与临

床联合讨论制度。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1.实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范

围执业。

2.新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规部门规

章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3.不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试

内容。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1.分级管理及考核制度：

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、

医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、

评价，提出改进意见及措施。

(2)职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫

生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住

院医师“三基”能力和三严“作风。

(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假

日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

2.职能部门及各临床、医技、药冽料室、质控小组要制定

切实可行的质幕若理提施及评价方法。要建立健全各种医疗质量

记果及登记。对各种质量指标像好登记、峡里、线计定明分析评

价。

3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论确定应

改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业

务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质

量管理评分衷，进行交叉评价，经职能部门汇总分析在临床、医

技等科室主任联系会上通报。

(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门

应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后接出整改意见，及

时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建

议制定整改措施，并上报相关职能部门。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制定医行量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核

的结果与科室，个人的效益工资，职称晋级，年度考核，劳动聘

用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

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