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二甲复审自查报告

为了进一步提高医疗服务质量，保障患者安全，提升医院的整体管

理水平，我院积极响应并参与了二级甲等医院（以下简称二甲）复审

工作。本次自查旨在全面梳理我院在医疗服务、医疗质量、医疗安全

等方面的工作情况，查找存在的问题和不足，为二甲复审做好充分准

备。以下是我院的二甲复审自查报告。

一、医院概况

我院始建于_____年，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学为

一体的综合性医院。医院占地面积_____平方米，建筑面积_____平方

米。现有职工_____人，其中卫生技术人员_____人，高级职称_____人，

中级职称_____人。开放床位_____张，设有临床科室_____个，医技科

室_____个。

二、医疗服务

1、优化服务流程

我院不断优化门诊就诊流程，实行预约挂号、分时段就诊，减少患

者排队等候时间。同时，设立了便民服务中心，为患者提供导医、咨

询、轮椅租借等服务。

2、改善就医环境

加强医院环境整治，保持院区整洁卫生。增设了候诊座椅、饮水机

等设施，为患者提供舒适的就医环境。

3、加强医患沟通

医务人员注重与患者的沟通交流，耐心解答患者的疑问，充分尊重

患者的知情权和选择权。定期开展患者满意度调查，对患者提出的意

见和建议及时进行整改。

三、医疗质量

1、医疗质量管理组织

成立了医疗质量管理委员会，定期召开会议，研究解决医疗质量问

题。各科室成立了质量控制小组，负责本科室的医疗质量控制工作。

2、核心制度落实

严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、

术前讨论制度等核心制度，加强医疗环节质量控制。

3、病历质量管理

加强病历书写规范培训，定期开展病历质量检查，对存在的问题及

时反馈并整改，提高病历书写质量。

4、临床路径管理

积极推进临床路径管理工作，制定了多种常见病、多发病的临床路

径，并不断优化路径方案，提高医疗质量和效率。

四、医疗安全

1、医疗安全管理组织

建立了医疗安全管理委员会，制定了医疗安全管理制度和应急预案，

定期组织演练。

2、医疗风险防范

加强医务人员医疗安全意识教育，提高医疗风险防范能力。对高风

险诊疗技术进行严格的准入管理，规范操作流程。

3、医院感染防控

加强医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物处置。

定期开展医院感染监测，有效预防和控制医院感染的发生。

五、药事管理

1、药品采购与储存

严格按照药品采购制度进行采购，保证药品质量。规范药品储存管

理，确保药品储存符合要求。

2、合理用药

加强医务人员合理用药培训，开展处方点评工作，对不合理用药进

行干预和处罚，促进合理用药。

3、特殊药品管理

加强麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理，严格执行“五专”制度，

确保特殊药品的安全使用。

六、护理管理

1、护理质量管理

建立了护理质量管理委员会，制定了护理质量考核标准，定期进行

护理质量检查和评价。

2、护理人员培训

加强护理人员业务培训，提高护理人员的专业素质和服务能力。鼓

励护理人员参加继续教育和学术交流活动。

3、优质护理服务

深入开展优质护理服务活动，落实责任制整体护理，为患者提供全

面、全程、专业、人性化的护理服务。

七、存在的问题

1、部分医务人员对二甲复审工作的重要性认识不足，存在麻痹思

想。

2、医疗质量管理仍存在薄弱环节，如个别科室病历书写不规范、

核心制度执行不到位等。

3、医院信息化建设相对滞后，信息系统功能不完善，不能满足医

疗质量管理的需求。

4、人才队伍建设有待加强，高层次人才和学科带头人缺乏。

八、整改措施

1、加强宣传教育，提高全院职工对二甲复审工作的认识，增强责

任感和紧迫感。

2、加大医疗质量管理力度，加强对病历书写、核心制度执行等方

面的监督检查，建立长效机制。

3、加快医院信息化建设步伐，完善信息系统功能，提高医疗质量

管理的效率和水平。

4、加强人才队伍建设，制定人才引进和培养计划，积极引进高层

次人才和学科带头人，加强在职人员培训，提高业务水平。