横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论.pptVIP

病例回顾患者李某,男,32岁。意识改变1天。家中与父母争吵后出现躁动不安,情绪失控,摔打东西,有攻击行为。家属强行约束约1小时,期间患者四肢抖动,后出现颜面抽搐伴青紫,双目上视,无意识丧失,无大小便失禁。遂送至我院就诊。病例回顾查体:神志清，对答错乱，神经系统未及明显阳性体征。辅助检查:实验室检查:急诊生化:Glu16.5mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，肌酐199μmol/L↑，血氨481μmol/L↑，乳酸12mmol/L，CPK358U/L，总钙2.06mmol/L↓，肌红蛋白2417ng/ml↑，CK-MB6.8ng/ml↑，肌钙蛋白0.21ng/ml↑。血常规:WBC17.3×109/L，N87.9%，CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml影像学检查:胸部、上腹部、下腹部CT未见明显异常。病例回顾予补液、降血氨、抗感染治疗后,患者意识转清,对答切题,自述上午噩梦中惊醒后感到惊恐,有被害感。现无头痛、头晕,无畏寒、寒战、发热,无咳嗽、咳痰等不适。神经内科、肾内科、消化内科、精神医学科等多科会诊后,收入EICU。患者入EICU后留置导尿,4小时内尿量约150ml,呈乳白色浑浊状。继续抗感染,监测生命体征及尿量,大量补液、碱化尿液,护肝,对症支持治疗。病例回顾入院2天，患者情绪激动，烦躁不安，自行拔导尿管，尿道中流出约200~300ml鲜红色血液。请肾内科、泌尿外科会诊。实验室检查:尿素10.6mmol/L↑，肌酐477μmol/L↑，钾4.1mmol/L，总钙2.06mmol/L↓，胆碱酯酶8.30U/mL，葡萄糖7.9mmol/L↑，总胆红素20.6μmol/L，肌红蛋白1521ng/ml↑，CK-MB8.9ng/ml↑，肌钙蛋白0.2ng/ml↑。WBC18×109/L↑，中性粒细胞90.5%↑。病例回顾全院会诊,考虑横纹肌溶解,MODS,急性应激反应,尿道损伤。建议气管插管、呼吸机支持后镇静治疗,膀胱穿刺造瘘,血液透析治疗,监测生命体征、血凝常规、肾功能、肌红蛋白、肌酸激酶、血气分析等。向家属告知病危入院第3天起,每日行床边血液透析1次,共3日。此外持续膀胱冲洗治疗,呼吸机辅助通气,镇静治疗,大量补液、碱化尿液,监测生命体征、肝肾功能、血电解质及血气分析等,对症治疗。患者各项指标渐趋正常,生命体征平稳。入院6天,停止镇静治疗；7天拔除胃管；8天拔除气管插管。入院11天,患者一般情况良好,转出EICU。病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾讨论横纹肌溶解症rhabdomyolysis,RM横纹肌溶解症·病因横纹肌溶解症·发病机制横纹肌溶解症·病理生理横纹肌溶解症·临床表现1、导致横纹肌溶解的原发病表现皮肌炎、CO中毒等2、横纹肌溶解本身的表现局部全身表现3.横纹肌溶解并发症的表现电解质紊乱，急性肾衰竭，MODS，DIC等横纹肌溶解症·临床表现局部表现受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力,如昏睡所致单侧肢体受压,表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛,甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。急性肾衰表现深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力、深色尿横纹肌溶解症·辅助检查CK在发生肌肉损伤后:12h内----升高1-3天----高峰3-5天----下降（如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤）CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义尤其是CK-MM同功酶增高的患者。反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。肌酸激酶