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申请编号:受理编号:受理时间:
申请时间:
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位(章)________________________________
排水户_______________________________________
填表日期_____________________________________
申请类别:首次申请()变更申请()延期申请()
填写说明
1、本表一式两份,申请人一份,归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整,不得涂
改,申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的
内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请
时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申请”
后的方括号内打勾;如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等
许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾;如果是延期申请,
请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需
提供相关依据,“污水预处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,如
是自行处理,还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排
水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水
水质检测报告填写;拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况
申请单位
单位地址邮编
营业执照注册号
组织机构代码
法定代表人电话手机
联系人电话手机
排水户
排水户业务类型
排水户地址
用水量(m/日)排水量^3/日)
3
其中自来其中自备水其中其中
总排水量
总用水量水量量生产含餐饮污水量生活污水量
()
预处理方式(□中打□自行处理
预处理工艺
“v”)□委托处理
生产区面积(m)
2
用地住宅面积(m)
总建筑面积2
面积商业面积(m)
2
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