广东省医疗保障新增定点零售药店评估表.docVIP

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广东省医疗保障新增定点零售药店评估表

零售药店名称

药店类型

□连锁直营□连锁加盟□单体药店

零售药店地址

经营非医疗用品

是□否□

评估方式

□现场核查□书面核查

联系人

联系电话

序号

评估项目及要求

评估方法

评估记录

1

药品经营许可证正、副本是否在有效期内

查看证照

是□否□

2

营业执照正、副本是否在有效期内

查看证照

是□否□

3

法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证是否在有效期内

查看证件

是□否□

4

是否有与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

查阅资料

是□否□

5

执业药师是否具有资格证、注册证及劳动合同、职工医保参保证明，药学技术人员是否具有相关证书、劳动合同、职工医保参保证明

查阅资料

是□否□

6

是否配备医保专（兼）职管理人员并签订劳动合同、具有职工医保参保证明

查阅资料

是□否□

7

经营药品是否使用医保药品标识

书面或现场查看

是□否□

8

与医保有关的信息系统相关材料

现场查看、系统验收

详见系统评估报告

9

其他医疗保障部门相关文件规定的材料

是□否□

存在问题反馈（现场评估填写）

零售药店负责人签名：年月日

零售药店意见

以上检查结果情况属实。

零售药店负责人签名（盖章）：年月日

评估小组签名确认

评估小组成员： 年月日

备注：1.符合的勾选“是”，不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反馈一栏汇总填写；

2.必须评估项目如有一项为“否”，则评估不合格；

3.评估表如有涂改，须在涂改处由零售药店负责人及现场检查人员共同签字确认。

附件10

广东省新增定点零售药店评估不合格告知书

告知书编号

（受理号）

机构名称

办理事项

售药店申请定点协议管理

评估结果

不合格。

不合格理由

经评估，不符合《广东省医疗机构/零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第条第款的有关规定。

整改建议

1.

2.

3.

查询方式

电话：

备注

1.本告知书一式两份，一份送达申请机构，一份由经办机构留存；

2.申请单位如有疑问，可以联系医保部门进行查询；

3.自本次评估结果送达起，整改3个月后可以再次申请评估；再次

评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

签收人：联系电话：签收日期：

经办机构（盖章）：联系电话：经办日期：

附件11

广东省定点零售药店变更申请表

药店名称

所在区县

地址

邮政编码

法定代表人

身份证号

联系电话

企业负责人

身份证号

联系电话

注册类型

经营方式

统一社会信用代码

药品经营

许可证号

许可证有效期至

年月日

经营非医疗用品

经营范围

医保药品标识

人员构成

类别

总人数

专职

兼职

药师

营业员

合计

申请信息变更内容

变更项目

原信息

变更后信息

申

请

承

诺

本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点零售药店信息变更，并郑重承诺：

本店不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。

法定代表人（签名）：

企业负责人（签名）：

实际控制人（签名）：

（申请单位盖章）年月日

附件12

广东省定点零售药店协议状态变更申请表

药店名称

所在区

地址

邮政编码

法定代表人

身份证号

联系电话

企业负责人

身份证号

联系电话

注册类型

经营方式

统一社会信用代码

药品经营

许可证号

许可证有效期至

年月日

经营非医疗用品

经营范围

医保药品标识

人员构成

类别

总人数

专职

兼职

药师

营业员

合计

申请事项

中止医保协议□解除医保协议□不再续签医保协议□

申请理由

申

请

承

诺

本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点零售药店协议解除，暂停时间自始，并郑重承诺：

本店不存在违反《零售药店医