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建筑材料报验单
（编号：）A—JL—05
合同号：监理单位：施工单位：
致（驻地/试验工程师）先生：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告（必要时做）
承包商：日期：
材料名称
底漆
面漆
材料来源、产地
环氧锌磷防锈底漆
有限公司
外墙溶剂型涂料
材料规格
20kg
20kg
用途（使用在何工程部位）
门架及标志钢立柱
门架及标志钢立柱
本批材料数量
承包商的试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致（承包商）：
我证明上述材料的取样、检验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。
驻地/试验工程师：日期：
由承包商呈报四份，签发后养护科、总监办和驻地监理工程师办公室各自留档一份，退给承包商一份。
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