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医保公共服务工作总结
一、工作目标
通过紧密型县域医共体(以下简称“医共体”)建设,
县域医疗卫生服务能力明显提升,医保基金得到有效利用,
居民医药费用负担合理控制,有序就医格局基本形成。力争
到2020年底,县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提
升,基本实现“大病不出县、小病不出乡(镇)”的工作目
标。
二、基本原则
(一)实施三项合作。基本医疗合作,即以牵头医院领
办为主,乡镇卫生院派员合作;公共卫生服务合作,即以乡
镇卫生院为主,牵头医院业务支撑合作;绩效考核合作,即
双方制定绩效考核方案,对收支结余资金进行分配,互惠互
利。
(二)明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法
人地位不变,功能定位不变,职工身份不变,政府投入政策
不变。
(三)实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作
任务;确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升(中
心卫生院两年内基本达到二级医院水平);确保合作的乡镇
卫生院资产增值;确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待
遇明显提高;确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范
围内共同享有。
三、建设内容
按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径,从资金打
包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面,落实医共
体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个
“医共体”,即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共
同体,实施紧密型县域医共体合作。
(一)密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金
和基本公共卫生服务资金,结余留用,合理超支分担,建立
紧密型利益纽带。
1.医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医
共体人头总额预付,按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除
增量基金风险金(与上一年相比筹资增量10%)和大病保险
基金进行预算,将不少于95%的部分作为医共体按人头总额
预算基金,交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补
偿标准。预付医共体资金包干使用,结余留用,合理超支分
担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用,分配
份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。
2.基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按
医共体人头总额预算,及时足额拨付医共体,交由医共体统
筹用于医防融合工作。强化疾病防控,购买服务,考核结算,
量质并重,医防融合,做实健康管理,促使医保基金支出减
少。
(二)密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运
营管理、外部治理综合监管三个清单,实行清单制管理,厘
清责任边界,明晰运行关系。
1.建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任
和保障责任,建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗
卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。
2.建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院
“龙头”作用,健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行
“事业一类保障、二类绩效管理”,在投入渠道、资产属性
和职工身份三个不变前提下,实现医共体内部运行管理“三
统一”:人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业
务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严
格转诊病种目录,促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按
照县乡村医疗卫生机构功能定位,强化分工协作,分级收治,
统一运营管理,建立防病就医新秩序。
3.建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构
的管理责任和监督责任,加强行风建设,建立综合监管清单,
厘清监管内容、监管要素、监管流程等,完善外部治理体系。
谁审批、谁监管,谁主管、谁监管,依法行政、规范执法。
(三)密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题,
在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、
医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯
通,有效缓解基层群众看病难看病贵问题。
1.专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺
畅,县管乡用,实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级
医疗专家服务。
2.医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全
管理,推进服务同质化,保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得
好病,解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。
3.药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心
药房,医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款
支付和药事服务,保障乡镇卫生院药品有效供应和合
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