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医保公共服务工作总结

一、工作目标

通过紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设，

县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，

居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争

到2020年底，县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提

升，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）”的工作目

标。

二、基本原则

（一）实施三项合作。基本医疗合作，即以牵头医院领

办为主，乡镇卫生院派员合作；公共卫生服务合作，即以乡

镇卫生院为主，牵头医院业务支撑合作；绩效考核合作，即

双方制定绩效考核方案，对收支结余资金进行分配，互惠互

利。

（二）明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法

人地位不变，功能定位不变，职工身份不变，政府投入政策

不变。

（三）实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作

任务；确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升（中

心卫生院两年内基本达到二级医院水平）；确保合作的乡镇

卫生院资产增值；确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待

遇明显提高；确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范

围内共同享有。

三、建设内容

按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径，从资金打

包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面，落实医共

体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个

“医共体”，即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共

同体，实施紧密型县域医共体合作。

（一）密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金

和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立

紧密型利益纽带。

1．医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医

共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除

增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险

基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额

预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补

偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分

担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用，分配

份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。

2．基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按

医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统

筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，

量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减

少。

（二）密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运

营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘

清责任边界，明晰运行关系。

1．建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任

和保障责任，建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗

卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。

2．建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院

“龙头”作用，健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行

“事业一类保障、二类绩效管理”，在投入渠道、资产属性

和职工身份三个不变前提下，实现医共体内部运行管理“三

统一”：人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业

务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严

格转诊病种目录，促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按

照县乡村医疗卫生机构功能定位，强化分工协作，分级收治，

统一运营管理，建立防病就医新秩序。

3．建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构

的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，

厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。

谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，依法行政、规范执法。

（三）密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题，

在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、

医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯

通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。

1．专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺

畅，县管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级

医疗专家服务。

2．医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全

管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得

好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。

3．药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心

药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款

支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合