胫骨平台骨折的诊断及治疗.ppt

手术固定原则锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。混合型外固定架对于开放性骨折的固定有其独特优势。对粉碎性胫骨近端骨折，应用混合型外固定架进行功能复位，维持膝关节力线也是一个良好的选择。对于胫骨平台塌陷骨折复位后出现的骨缺损，应该应用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。第28页,共38页，星期六，2024年，5月术中合并损伤的处理原则血管损伤：高能量损伤，特别是SchatzkerIV、V、VI型损伤则有可能并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。最基本的临床检查是评估末梢脉搏情况。若对血管的完整性存在怀疑，明智的做法是进行血管造影术，以除外隐匿性血管损伤。血管损伤的治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。若末梢脉搏搏动良好，应首先固定骨折。若动脉损伤诊断明确后，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或行血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植来进行动脉修补。无论何时，均应同时修补受损的静脉。对缺血时间超过6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术。第29页,共38页，星期六，2024年，5月术中合并损伤的处理原则韧带损伤：胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤比较多见，但对其发生率和严重性常常估计不足。临床研究表明，多达1/3的平台骨折合并有韧带损伤。主要包括：内侧副韧带损伤、半月板撕裂、前交叉韧带（ACL）损伤。此外，若存在有腓骨头骨折或髁间棘骨折，亦应高度怀疑有韧带撕裂。对膝关节韧带损伤伴有较大的撕脱骨折块应行一期手术修补已达成共识。在对骨折进行可靠固定后要早期积极进行膝关节的功能锻炼，即使存在未修复的韧带损伤，也不应影响膝关节的早期活动。即使患者存在膝关节不稳定，膝关节韧带二期重建的前提条件也是需要关节本身有良好的活动度。第30页,共38页，星期六，2024年，5月术后处理与康复闭合骨折内固定术后应静脉使用头孢菌素24小时，开放骨折术后应再加用氨基苷类抗生素。常规放置引流管1~2天。下肢关节内骨折的治疗特点是早期活动和迟延负重。若固定较稳定，建议使用CPM机，可增加关节活动、减轻肢体肿胀，改善关节软骨的营养。对于SchatzkerI、II、III型骨折，一般4~6周可以部分负重，三个月时允许完全负重。对高能量损伤者，软组织包被的情况可影响膝关节活动恢复的时间和范围。无论何时，即使活动范围不大，也应尽可能使用CPM。一般患者完全负重应在术后3个月左右，此时X线相上应出现骨折牢固愈合的证据。第31页,共38页，星期六，2024年，5月并发症胫骨平台骨折术后并发症分为两类。一类是早期并发症，包括：复位不全、深静脉血栓形成、感染；另一类是晚期并发症，包括：骨不愈合、内植物失效、创伤后骨关节炎等。第32页,共38页，星期六，2024年，5月并发症1.感染最常见也是最严重的并发症之一。常常因对软组织损伤的程度估计不足，通过挫伤的皮肤进行不合时宜的手术切口，并做广泛的软组织剥离来放置内固定物，导致伤口早期裂开和深部感染。谨慎地选择手术时机，骨膜外操作，对粉碎折块行有限剥离，可减少感染发生率。第33页,共38页，星期六，2024年，5月并发症对伤口裂开或渗出应积极行外科治疗，将坏死的骨质和软组织进行彻底清创和冲洗。有时感染可累及膝关节，为防止软骨破坏，应对膝关节进行全面评估和灌洗。深部感染伴有脓肿形成时，应保持伤口开放，二期闭合。若有窦道形成，但无明显的脓液流出，可彻底清创和冲洗，放置引流管，闭合伤口。应进行细菌培养，静脉给予有效的抗生素。若有软组织缺损，可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。第34页,共38页，星期六，2024年，5月并发症2.骨折不愈合低能量损伤所致的平台骨折极少发生不愈合，这归因于松质骨有丰富的血液供应。常见的不愈合发生在SchatzkerVI型损伤的骨干与干骺端交界区域，常因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他一些因素所致。第35页,共38页，星期六，2024年，5月并发症3.膝关节僵硬胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见，但严重程度较股骨远端骨折为轻。这种难治的并发症是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定而行的外科软组织暴露所致。而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。对多数胫骨平台骨折来讲，早期行稳定的内固定，仔细地处理软组织，术后立刻行膝关节活动，可望最大限度地恢复活动范围。一般在术后4周，屈膝应达90°第36页,共38页，星期六，202