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急性心肌梗死合并左室流出道动态梗阻病例1例并文献复习

标签：急性心肌梗死；左室流出道动态梗阻；冠状动脉肌桥

急性心肌梗死的常见并发症包括，由于乳头肌功能障碍或断裂引起的二尖瓣

关闭不全，室间隔穿孔，心脏破裂引起的心包填塞等。这些机械并发症通常迅速

引起血流动力学紊乱，心源性休克，并多可导致致命性后果。左室流出道梗阻常

见于肥厚型心肌病，其他可能的病因包括高血压导致的心肌肥厚，心包填塞，蛛

网膜下腔出血，血管痉挛性疾病，交感神经过度兴奋及继发于主动脉瓣狭窄的主

动脉瓣置换术等。也有少量报道提出左心室流出道狭窄也有可能是急性心肌梗死

的另一机械并发症并且可能引起致命性后果。如果能及时诊治，可达到良好效果。

1临床资料

患者女性，61岁，于1年前开始出现活动时胸闷不适，向颈部及双上肢放

射，休息后症状可缓解，考虑诊断为“冠心病”，给予“拜阿司匹林，倍他乐克，

瑞舒伐他汀，单硝酸异山梨酯”等口服药物治疗。8小时前，患者追赶公交车时

再次出现不适症状，伴无力，大汗，恶心，头晕等不适。自服“硝酸甘油”约40

分钟后症状缓解。为求进一步诊治速来我院。

查体：T36.4℃，P103次/min，R18次/min，BP90/60mmHg。心脏听诊未闻

及明显异常，肺部听诊可闻及少量湿罗音，腹部查体阴性。

实验室检查：CKMB20.51ng/mL，hs-TNT0.462ng/mL，BNP2135pg/mL均

明显升高。动脉血气分析PO260mmHg，sO292%。（鼻导管吸氧状态下）心电图，

见图1。

2患者入院后心电图动态演变

急诊心脏彩超：EF51%，节段性室壁运动异常（室间隔轻度增厚，左室壁运

动不协调，左室前壁心尖段，侧壁心尖段收缩幅度减低）二尖瓣少量返流，三尖

瓣少量偏多返流，左心功能正常底限。

初步诊断：1.冠心病；急性心肌梗死；2.肺栓塞待排。

患者入院第二天行肺血管CTA，结果正常，排除肺栓塞。患者住院4天后，

如厕时突发头晕，黑曚，恶心。测血压59/38mmHg，给予多巴胺5mg静推，后

给予多巴胺5ug/min/kg静脉泵入。血压逐渐上升至140/89mmHg，症状缓解，

心电图检查未发现明显动态演变。查体听诊可闻及心尖部2/6级收缩期杂音。予

复查心脏彩超。

彩超报告：EF58%，室间隔基地段增厚，最厚处约14mm，左室流出道异常

肌束，左室流出道狭窄，二，三尖瓣少量返流。左室流出道内可见收缩期高速射

流延伸至主动脉腔内，最高压差90mmHg。M型超声可见二尖瓣叶SAM现象。

考虑患者左心室流出道梗阻，将多巴胺逐渐减停，期间血压稳定维持于

110/70mmHg以上。

在院期间行冠状动脉造影，左主干（LM）正常，LAD远段肌桥，肌桥收缩

期压迫90%，左回旋支（LCX）无狭窄，右冠状动脉（RCA）无狭窄，血流慢。

见图2。

根据患者彩超及造影结果调整治疗方案，将酒石酸美托洛尔加量，加用盐酸

地尔硫卓改善肌桥压迫及左室流出道梗阻情况，并请心外科会诊，其建议手术治

疗，解除梗。患者家属表示现药物治疗效果显著，无明显不适，要求出院。遂

遵从其意见并建议其门诊随诊。

1周后患者门诊复诊，听诊心脏杂音消失。行心脏彩超提示未见明显左室流

出道梗阻。

考虑患者诊断为：急性心肌梗死合并左心室流出道动态梗阻。

3讨论

急性心肌梗死的常见并发症包括乳头及功能不全，室壁瘤形成，心脏破裂等。

也可见心室壁壁内血肿和流出道动态梗阻等[2，3]少见并发症。流出道动态梗阻

是指急性冠状动脉功能不全的患者中，在无明显心室壁肥厚的情况下左心室流出

道发生梗阻，心肌缺血缓解后梗阻解除。这种并发症也容易发展到心源性休克和

心脏破裂，体检可以发现收缩期杂音，这种情况需要与乳头肌功能不全和室间隔

穿孔鉴别。其发生机制尚未闡明，Armstrong和Marcovitz报道，其发生机制有

可能是临近缺血区域的正常灌注心肌的代偿反应。正常心室的几何形变，可能导

致左心室系统的角度发生变化，从而导致左心室流出道的梗阻[5]。其发生的前

提是室间隔基底段有正常的血流供应并且左心室流出道的血流速度加快[6]。此

外二尖瓣瓣环钙化及二尖瓣瓣叶发育冗长，由于可以导致瓣叶在收缩期突入左室

流出道，从而增加其压差[7]。

长期的左心室流出道