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新生儿科三甲复审自查报告

尊敬的三甲办、医疗部及院领导：您们好！

近日我院三甲复审工作进入关键阶段，我们认真学习了三甲医院复审要求和

2010年国家卫生部《新生儿病室建设与管理指南》，对三甲复审中面临的问题，

结合我科实际情况进行了自查，发现有很多地方离三级甲等医院新生儿科、新生

儿室的要求相差甚远，而这些问题多属硬件缺憾，非科室努力所能改变。现汇报

如下：

评审标准4.5.8要求：对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照指南要求

建立符合规范的新生儿室。指南要求（4.5.8.1）：新生儿病室建筑布局应符合

医院感染控制的规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，分为医疗区和辅助区，

医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室，辅助区包括清洗消毒间、接待室、配

奶间、新生儿洗澡间（区）哺乳室等，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方

米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方

米。我院虽然早在2009年就设立了新生儿科，但新生儿病房并未按照指南要求

建设，仅是根据当时领导要求，利用了原有的旧病房（1957年建设）收治病人，

未做相应改造，其地理位置离产科、产房、手术室太远，建设布局、流程不合理，

并未能设置在相对独立的区域，也没有条件设置隔离病房以收治重症感染以及有

感染扩散倾向的患儿，不符合医院感染防控要求。目前没有正式的新生儿重症监

护病房（NICU）。现有病房为陪护病房，因此可以暂不设置辅助区（包括清洗消

毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间、哺乳室等），但是现有的床位数及相应

设施尚不能满足我院两个产科分娩的病理产科（母亲有各种疾病造成胎儿病重）

病人需求。

新生儿科的医疗设备如负压吸引、吸氧装置、输液泵、微量血糖仪、暖箱、

光疗箱、远红外辐射台、心电监护仪、新生儿专用复苏气囊、面罩、喉镜、气管

导管和CPAP、新生儿呼吸机等已有配备，但数量相对较少，如CPAP、新生儿呼

吸机仅各有一台，遇到双胎、三胞胎同时需要时不能满足，需补充数量，目前尚

没有氧浓度监护仪，而且所有设备没有仓库存放，缺乏专人管理及定期消毒，全

部放在走廊上，虽经精心护理，仍可能影响仪器设备的使用寿命，而且不利于保

管和消毒，器械、器具及物品难以达到相应感染学标准要求，是发生院内感染的

隐患。

4.5.8.2要求新生儿病室要配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合

理。医师人数与床位数之比应为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应为0.6:1

以上。新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6

个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技

术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。新生儿病室护士要相对固定，经

过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操

作技术和新生儿病室医院感染控制技术。而我们目前有7名医师，（2名仍在院

内轮转），人数、职称及经验基本符合指南要求，护士均未经过培训，现有19

名护士虽属新生儿科编制，尚需负责儿科二病房20张床位的护理工作，绝大多

数为招聘制护士，缺乏临床护理及应急经验。人员梯队建设基本合理，但由于人

员相对偏少且年轻，工作经验不足，仅能勉强满足临床应急要求。

4.5.8.3我们建立了医院感染防控制度和工作规范，有相应的工作流程并经

常组织培训、学习和落实，工作中严格执行手卫生规范和无菌操作技术，但由于

科室成立时间较短，尚需感染办给予指导、督促执行，评审标准要求每个新生儿

房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

这个我们目前的病房完全缺乏，现有病房也不好改造。

以上是我科的现状及与三甲医院要求的不足，主要是病房布局及房间内洗手

设施的配备问题，本来在新区医院曾经多次设计规划新生儿病房及NICU病房，

但现在新区医院已成过去，我们新生儿科在病房的布局、通风消毒、洗消设施、

床位安排、医护人员数量、学习培训等硬件设施方面还需要卫生局领导、医院领

导的大力支持和关怀，在上级单位检查评价时给我们一份理解和扶持，使我们新

生儿科能够茁壮成长，为医院的发展和繁荣尽一份力量。

新生儿科张立明

2012.7.3