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2024年社区慢性病防治工作计划

____年慢性病管理工作计划____篇

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居

民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和

控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规

范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础

上，今年要求完成____%，力争____%。

3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿

病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管

理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

二、____岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、

保留基数并上报卫生院汇总。

2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记

录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%

以上，力争____%，并达到规范化管理。

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二、高血压病患者健康管理

1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压

病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。

2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展

村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化

验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者

根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏

项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健

康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要

求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时

随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

四、重性精神病患者健康管理

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1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇

总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%

以上，力争____%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时

随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

2024年社区慢性病防治工作计划（二）

一、工作目标

1.提高居民慢性病健康管理的意识和能力，降低慢性病患病率和

死亡率。

2.加强社区慢性病防控机制的建设，提升防控能力和水平。

3.促进社区慢性病防治资源的整合和共享，提高服务效能。

二、工作重点

1.健康教育

（1）加强慢性病知识宣传，利用多种形式开展健康教育活动，提

高居民对慢性病的认知水平。

（2）开展健康体检活动，提供慢性病筛查服务，早发现、早诊

断、早治疗。

（3）建立慢性病宣教志愿者队伍，组织志愿者进行上门宣教和健

康讲座，提供个性化的健康管理指导。

2.慢性病管理

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（1）建立健康档案，每个居民建立健康档案，