水肿的诊断、鉴别诊断.pptVIP

****组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外,少部分还从淋巴管回流入血作用机制淋巴管阻塞淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中组织液胶体渗透压升高部分组织液不能经淋巴管回流入血组织液潴留水肿（淋巴水肿）**常见的淋巴回流受阻原因恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管广泛摘除淋巴结丝虫病成虫堵塞淋巴管

**局部性水肿血管神经性水肿变态反应性疾病突发、硬而富有弹性、皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限普通型:颜面、口唇、舌、声门神经精神型:突发性头痛、头晕、嗜睡、暂时性眼肌瘫痪、视力障碍**局部性水肿神经源性水肿偏瘫患肢原因:神经营养障碍、循环障碍、血栓形成局部粘液性水肿**水肿的防护明确病因，治疗原发病注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。下肢水肿者:入睡前，将脚抬高超过心脏的高度；常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀；不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；**水肿的防护避免穿高跟鞋。避免部水肿:睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食:低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。**临床思维**水肿临床思维一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点水肿的程度、时间和发展情况是属全身性抑或局限性,持久性或间歇性,以及目前是在好转或恶化中。有无心脏病、肾脏病及慢性肝病史心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出现水肿。营养情况各种原因的营养不良、低白蛋白血症均可因胶体渗透压减低而出现水肿。

**水肿临床思维一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点最近有无接受过量或过速的盐水输注及肾上腺皮质激素制剂钠、水潴留是水肿的重要原因之一。如系局部水肿,应询问局部有无外伤,肿块压迫或发炎情况。有无药物或食物过敏史,如有,可能出现局部血管神经性水肿。

**皮肤水肿是分布于全身或限于局部全身性水肿常见于低蛋白血症或肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重,非凹陷性提示轻度浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者,常属炎症性。

**(二)体格检查重点有无颈静脉怒张见于右心衰竭、上腔静脉受压(如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓)等；心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等,应除外心脏病性浮肿。肺部有无啰音应除外肺瘀血及心脏病浮肿。肝脾有无肿大应除外肝硬化。

**(二)体格检查重点下肢水肿双侧对称性水肿者,见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症,也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致。单侧下肢水肿者,应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。

**(二)体格检查重点(三)实验室及辅助检查必须要做的检查血、尿常规及肝、肾功能测定。应选择做的检查24小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验、内生肌酐清除率测定、X线胸片及超声心动图、胸部及腹部CT等。

**二、思维程序

第一步是全身性水肿还是局限性水肿

全身性水肿见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性五大类。心源性水肿各种原因的心脏病当出现心功能不全,特别是有心功能不全或全心功能不全时,由于体循环的瘀血可出现水肿。往往从下肢开始,逐渐向上蔓延,严重者可有体腔积液,如出现胸、腹水等。

**肾源性水肿各种原因的肾脏疾病,当出现肾功能不全时,可出现水肿。往往从眼睑开始,逐渐向下蔓延,致全身水肿；肾病综合征者,由于大量蛋白尿及低蛋白血症,水肿常更明显。肝源性水肿各种原因的肝病,由于低白蛋血症导致全身水肿。往往从腹水开始(门脉高压所致),严重者下肢也有凹陷性水肿。

**营养不良性水肿主要与低蛋白血症有关。如因维生素B缺乏出现维生素B缺乏性心脏病(脚气病性心脏病),水肿则更严重。内分泌性水肿如甲状腺功能减退症者出现非压陷性粘液性水肿,颜面及下肢较明显；

**经前期紧张综合征,月经前7—14天出现眼睑、踝部