肝硬化腹水的规范化治疗.ppt

无穿孔特点分析是PMN计数／250ceUs／mm(多为数干)，革兰氏涂片和培养有多种致病微生物，至少有两种标准：总蛋白lg／dL，血清乳酸脱氢酶大于正常值上限和葡萄糖50mg／dL。肝硬化腹水病人出现腹水PMN计数≥250cells／mm时检查腹水革兰氏涂片、培养、总蛋白、LDH和葡萄糖是有价值的。第63页,共88页，星期六，2024年，5月2004年指南推荐意见19．有腹水的住院病人都应进行腹腔穿刺术检查。有提示感染体征、或症状、或实验室异常(如腹痛或肌紧张、发热、脑病、肾功能衰竭、酸中毒、或外周白细胞增多)的病人(无论是否住院)应重复进行腹腔穿刺术。(证据III级)20．腹水PMN计数／250cells／mm的病人应接受经验性抗生素治疗，如静脉点滴头孢噻肟2g／8h。(证据I级)21．腹水PMN计数250cells／mm的病人，但有感染的体征或症状(体温37．8或腹痛或肌紧张)也应给予经验性抗生素治疗，如静脉点滴头孢噻肟2g／8h，并等待培养的结果。(证据II．3级)22．如肝硬化病人发现腹水PMN计数≥250cells／mm，还要检查总蛋白、LDH、葡萄糖和革兰氏涂片染色，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。(证据II．2级)23．对无呕吐、休克、肝性脑病II度(或更高)、血清肌酐3mg／dL的病人，口服氧氟沙星(400mg，2次，d)能替代静脉点滴头孢噻肟。(证据I级)24．对腹水PMN计数≥250cells／mm，临床上疑似SBP病人可在诊断后6h内给予白蛋白1.5g／kg，并在d3按1.0g／kg应用。(证据I级)第64页,共88页，星期六，2024年，5月2009指南推荐意见：21．疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)的患者(如腹痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞升高)，应多次进行腹腔穿刺以明确诊断。(Ⅰ，B)22．腹水中性粒细胞计数≥250／mm，应进行经验性抗生素治疗，如静脉滴注三代头孢菌素，推荐头孢他啶(2g，8h一次)。(Ⅰ，A)23．对于之前没接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐3mg／dl的患者，口服诺氟沙星(400mg／次，每日2次)是除静滴头孢菌素类药物之外的一个替代治疗选择。(Ⅱa，B)24．腹水中性粒细胞计数≥250／mm并有感染症状和体征(体温37.8℃、腹痛或肌紧张)的患者，应在等待腹水培养结果出来前经验性抗生素治疗，如静脉滴注三代头孢菌素，推荐头孢他啶(2g，8h一次)。(Ⅰ，B)25．腹水中性粒细胞计数≥250／mm且高度怀疑继发性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，以鉴别SBP与继发性腹膜炎。(Ⅱa，B)26．腹水中性粒细胞计数≥250／mm3且临床怀疑SBP的患者，若血清肌酐1mg／dl、尿素氮30mg／dl或胆红素4mg／dl，应在发现后的6h内大量静脉滴注白蛋白(1.5g／kg)，连续2d，从第3天起每日输注1g／kg白蛋白。(Ⅱa，B)第65页,共88页，星期六，2024年，5月自发性细菌性腹膜炎的预防

识别SBP产生的风险因素(包括腹水蛋白浓度1.0g／dL，静脉曲张出血和以往有SBP发作史)已进行了预防性抗生素的随机对照试验。已有报道诺氟沙星每天400mg口服能有效防止低白蛋白腹水病人或以往有SBP。第66页,共88页，星期六，2024年，5月诺氟沙星400mg2次／d，连续治疗7d，有助于防止静脉曲张出血病人的感染。当病人有活动性出血时可静脉给予一种抗生素；诺氟沙星(400mg／d)确实有预防作用。也有报道每周给予甲氧苄啶，磺胺甲基异恶唑加倍剂量5次能有效防止肝硬化腹水病人的SBP。然而，间隙给药会迅速产生选择性耐药菌群。这药每日剂量一次给予疗效优于分次给药。在个别试验中显示诺氟沙星或甲氧苄啶，磺胺甲基异恶唑选择性肠内净化作用能延长人群生存期。可是，设计的这些研究未察觉生存期优势。在第5项肝硬化伴有肠道出血病人的meta分析中提示，治疗组生存期优势为9.1％。第67页,共88页，星期六，2024年，5月选择性肠内净化作用能选择引起自发性感染的肠道耐药菌群；幸运的是，引起感染的细菌对喹诺酮耐药，而通常对头孢噻肟敏感。有一中心报告选择性肠内净化作用多年来新的改变，在高度易感者革兰氏阳性菌占优势致病菌为细菌感染的菌群，对照以往革兰氏阴性菌占优势致病菌。这是有限的选择性肠内净化作用对高度易感者重要性关注的原因。以往有SBP史或出现低白蛋白性腹水病人，选择性肠内净化作用与诺氟沙星或甲氧苄啶／磺胺甲基异恶唑有很高的疗效在低白蛋白性(≤1g，dL)腹水或胆红素2.5mg~L