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规范病案管理制度

第一章总则

第一条目的和依据

为加强病案管理，提高医疗质量和安全水平，确保医疗信息的真实、

完整和必威体育官网网址，订立本规章制度。本制度依据《中华人民共和国卫生法》

等相关法律法规，以及国家和地方有关文件规定，适用于本医院全部

科室和工作人员。

第二条定义

1.病案：指医疗卫生机构在对患者进行诊疗过程中产生的全

部记录文件，包含电子病历和纸质病历等形式的载体。

2.病案管理：指对病案的收集、整理、编码、质量评价、存

档、传递和使用等过程的管理活动。

3.病案管理负责人：指医院指定负责病案管理工作的重要负

责人。

4.病案管理专职人员：指承当医院病案管理工作的专职人员，

包含病案管理员和病案质控员等。

5.病案管理员：指负责病案管理和资料维护的专职人员。

6.病案质控员：指负责病案质量评价和相关工作的专职人员。

第二章病案收集和整理

第三条病历书写要求

1.医务人员应按规定书写病历，包含患者基本信息、主诉、

现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗及随访等

内容。

2.医务人员应使用规范化的术语和缩写，并确保书写清楚、

完整、准确、无涂改。

第四条电子病历管理

1.医院应配备稳定可靠的电子病历系统，确保病历数据的安

全和可靠性。

2.医务人员应严格遵守电子病历操作规范，定期备份和归档

病历数据，并保证数据的机密性和防窜改性。

第五条纸质病历管理

1.纸质病历应按规定格式进行书写，内容应准确、清楚。

2.医务人员应妥当保管纸质病历，防止遗失、损坏和滥用。

第六条病案质量掌控

1.病案管理专职人员应对病案进行质量掌控评价，包含病案

完整性、准确性、规范性等方面的评价。

2.病案质控员应定期抽查病案，发现问题及时提出整改看法，

并进行记录和汇总。

3.病案管理负责人应对病案质量掌控工作进行监督和引导，

并及时采取矫正措施。

第三章病案编码和分类

第七条病案编码要求

1.医院应建立完善的病案编码和分类制度，统一编码规范和

术语。

2.医务人员应娴熟掌握病案编码规定和要求，确保病案编码

的准确性和全都性。

第八条病案编码工作流程

1.病案管理员应按规定进行病案编码工作，包含收集病案资

料、提取诊断和治疗数据、进行编码和分类等环节。

2.病案编码应及时完成，确保数据的同步性和准确性。

第九条病案编码质量掌控

1.病案质控员应对病案编码进行质量评价，发现问题及时提

出整改看法。

2.病案管理员应乐观搭配病案编码质控工作，对病案编码错

误进行矫正和完善。

第四章病案存档和传递

第十条病案存档要求

1.医院应建立健全的病案档案管理制度，确保病案的安全存

档和及时检索。

2.病案存档应依照患者就诊时间和住院号进行分类和整理。

第十一条病案传递要求

1.病案管理员应依照规定程序进行病案传递工作，确保病案

的准确性和及时性。

2.病案传递应保证信息的安全和机密，防止泄露和滥用。

第五章病案使用和查询

第十二条病案使用范围

1.病案的使用范围涵盖医学教学、科研、统计和管理等多个

方面。

2.病案的使用应符合法律法规的规定，保护患者隐私和信息

安全。

第十三条病案查询要求

1.病案查询应依照相关程序和权限进行，确保信息的安全和

必威体育官网网址。

2.病案查询记录应有明确的目的和必需的理由，并及时进行

登记和审批。

第六章罚则和嘉奖

第十四条违规惩罚

1.对于违反本规章制度的行为，将依据违规严重程度进行相

应惩罚，包含口头警告、书面警告、记过、降级、辞退等。

2.违规行为涉及法律法规的，将移交相关部门处理。

第十五条工作表现嘉奖

1.对于在病案管理工作中表现出色的个人和科室，将依据实

际工作情况进行嘉奖，包