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老人护理机构临终关怀服务纪录表

为了更好地满足老人护理机构中临终关怀服务的需要，本纪录

表旨在详细记录和追踪每位接受临终关怀服务的患者的个人信息、

健康状况、护理进程和家属沟通情况。

基本信息

患者信息

-姓名:{患者姓名}

-性别:{患者性别}

-年龄:{患者年龄}

-身份证号:{患者身份证号}

-家庭住址:{患者家庭住址}

-联系电话:{患者家属联系电话}

家属信息

-姓名:{家属姓名}

-与患者关系:{家属与患者关系}

-联系电话:{家属联系电话}

-工作单位:{家属工作单位}

-家庭住址:{家属家庭住址}

健康状况

-疾病诊断:{患者主要疾病诊断}

-病情描述:{患者目前病情描述}

-生命体征:{患者目前生命体征，如血压、心率等}

-疼痛评估:{患者目前疼痛评估，如采用数字评分法等}

临终关怀服务

护理进程

-服务日期:{具体服务日期}

-服务时间:{具体服务时间}

-服务内容:{本次服务的主要内容，如生活照料、心理疏导、

疼痛管理等}

-执行人员:{执行本次服务的人员姓名及职务}

家属沟通

-沟通日期:{与家属沟通的具体日期}

-沟通时间:{与家属沟通的具体时间}

-沟通人员:{参与沟通的人员姓名及职务}

-沟通内容:{本次沟通的主要内容，如患者病情、护理计划等}

-家属反馈:{家属对本次沟通的反馈，如是否满意、有何建议

等}

备注

-其他特殊情况或需要注意的事项:{特殊事项描述}

填表人信息

-填表人姓名:{填表人姓名}

-填表人职务:{填表人职务}

-填表时间:{填表具体时间}

请根据实际情况填写以上内容，以便为患者提供更优质的临终

关怀服务。