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医保定点门诊管理制度范文

第一章总则

第二章定点医疗机构的资质要求

第三章门诊医疗服务管理

第四章定点医疗机构药品与耗材管理

第五章医疗费用管理

第六章绩效考核与奖惩机制

第七章法律责任及监督、检查

第八章附件

第一章总则

第一条为了规范医保定点门诊的管理，保障参保

人员的权益，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法

规和政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于享受医保定点门诊服务的定

点医疗机构及其他相关单位和人员，包括但不限于医院、

诊所、药店、保险机构等。

第三条规范医保定点门诊管理，坚持“公平、公

开、公正”的原则，保障参保人员享有基本医疗保障。

第二章定点医疗机构的资质要求

第四条定点医疗机构应当具有合法的医疗执业资

质，并经过医保部门的审核认定，方可成为医保定点门

诊。

第五条定点医疗机构应当具备一定的医疗设备、

技术水平和服务能力，能够提供符合医保政策规定的门

诊医疗服务。

第六条定点医疗机构应当诚信经营，严格遵守相

关法律法规和医保政策，不得擅自变更服务项目或增加

医疗费用。

第七条定点医疗机构应当配备专业的医疗团队，

提供规范、安全、高效的医疗服务，确保参保人员的健

康和权益。

第八条定点医疗机构应当建立健全的医疗质量管

理体系，进行定期的内部审查和外部评估，不断提升医

疗服务水平。

第三章门诊医疗服务管理

第九条定点医疗机构应当根据参保人员的病情和

需要，开展相应的门诊医疗服务，确保医疗过程安全、

有效。

第十条参保人员在就诊时应提供有效的医保证件，

如医保卡等，定点医疗机构应按规定核实其身份信息。

第十一条定点医疗机构应当严格执行医疗服务价

格管理政策，按照规定收取医疗费用，不得擅自提高收

费标准。

第十二条定点医疗机构应当及时、准确地报销参

保人员的医疗费用，不得因各种原因拖延或拒绝报销。

第十三条参保人员对定点医疗机构提供的医疗服

务有任何意见和建议，可向医保部门反映，医保部门应

及时处理并给予回复。

第四章定点医疗机构药品与耗材管理

第十四条定点医疗机构应按照相关规定使用和配

备医保药品和医疗耗材，确保药品质量和使用安全。

第十五条定点医疗机构应制定合理的用药管理制

度，保证医生开具药品符合规范，患者明确用药指导，

避免浪费和滥用药品。

第十六条定点医疗机构不得私自调换医生开具的

药品，不得以高价售卖非医保药品，不得收取患者额外

费用。

第五章医疗费用管理

第十七条定点医疗机构应当严格执行医疗费用管

理政策，确保医疗费用合理、合规，不得违规收取费用

或虚报费用。

第十八条参保人员在就诊时应当如实告知病情和

就医情况，不得故意隐瞒信息以获取不当的医疗费用报

销或补偿。

第十九条参保人员和定点医疗机构应当共同遵守

医保政策和规定，合理有效地管理和使用医疗保险资金。

第六章绩效考核与奖惩机制

第二十条医保部门应对定点医疗机构的门诊服务

质量和医疗费用管理情况进行定期考核和评估，建立绩

效评价机制。

第二十一条对于表现优秀的定点医疗机构，将给

予相应的奖励和荣誉称号；对于违规行为的，将依法给

予处罚和处理。

第二十二条定点医疗机构应当重视内部管理和人

员培训，提高员工素质和业务水平，增强服务能力和竞

争力。

第七章法律责任及监督、检查

第二十三条对于违反本制度的定点医疗机构，医

保部门有权责令其改正，并可以根据情节轻重给予相应

的处罚和处理。

第二十四条参保人员对定点医疗机构的服务有任

何投诉和举报，可以向医保部门或有关部门反映，医保

部门将及时处理。

第二十五条医保部门应当加强对医保定点门诊的

监督、检查和指导工作，确保医疗服务质量和医疗保障

水平持续提升。

第八章附件

第一附件定点医疗机构的资质认定标准和流程

第二附件医保定点门诊服务管理流程图

第三附件医保定点门诊费用结算和报销流程图

第四附件参保人员权益保障措施及投