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家庭医生制度实施方案

家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的重要突破口，是推进

全方位全周期健康服务的重要基础。为进一步提升家庭医生签约服

务规范化管理水平，充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康

守门人”作用，继续做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医

生签约服务提质增效，现根据省、市要求，结合我区实际，制定本

实施方案。

一、总体要求

（一）基本原则。坚持“四个结合”，自愿签约与政策引导相结

合；门诊签约与入户签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；

公共卫生服务与基本医疗服务相结合。并依据协议约定，切实做到

签约一人，履约一人，做实一人。

（二）工作目标。通过开展家庭医生签约服务工作，促使区、

乡、村医务人员转变服务模式，强化居民健康管理和慢性病防控措

施，不断努力提高城乡居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任

度、依从性，增强居民自我健康管理意识，养成“有序就医、逐级

转诊”习惯。提高医疗卫生资源整体利用效率，促进基层医疗卫生

机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型，加快建立我区“基

层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。在

2022年签约服务工作基础上，加强Ⅱ型糖尿病患者的一体化管理，

提升Ⅱ型糖尿病患者签约服务覆盖面，2023年全区一体化管理的Ⅱ

型糖尿病患者的签约率占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。

二、重点内容

（一）签约服务对象。根据我区医务人员数量和技术技能的实

际情况，2023年我区家庭医生签约对象分为五类人群，一类是坚持

精准方略，巩固脱贫实效，对农村建档立卡户中的下列人员实行

“应签尽签”:(1)患有原发性高血压、糖尿病、肺结核、严重精神

障碍等四类疾病，且在区内长期居住生活的建档立卡脱贫人口。(2)

患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿

关节炎、骨关节炎六类疾病，且在区内长期居住生活的建档立卡脱

贫人口。(3)持有慢性病证，且在区内长期居住生活的建档立卡脱贫

人口。(4)年满65岁及以上，且在区内长期居住生活的建档立卡脱

贫人口。(5)享受低保及五保政策，且在区内长期居住生活的建档立

卡脱贫人口；二类是计生特扶对象；三类是持有残疾证的残疾人；

四类是边缘户人口；五类是突发严重困难户人口。

（二）签约服务主体。以基层医疗卫生机构全科医生、执业医

师（执业助理医师）和具备资质的乡村医生为主体，根据居民健康

需求和签约服务内容选配成员组建家庭医生团队，每个团队成员

2—4人不等。

（三）签约内容。家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职

责范围内，结合签约居民的健康需求，依法依约为签约对象提供基

本医疗、公共卫生、健康管理和约定的个性化延伸服务。

1．基础服务包：由基本公共卫生服务项目和健康管理服务构

成，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供公共卫生服

务、健康教育和咨询服务、提供常见病、多发病的诊治、康复指

导、转诊服务等。

2．有偿服务包：本着知情、自愿、自费、优惠原则，针对居民

个人健康状况和需求，结合我区基层医疗机构服务能力，制定不同

类型的个性化延伸服务内容。

（四）签约方式。为便于服务，原则上以基层医疗机构服务责

任区范围签约，每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队

并选定服务包，签约双方凭有效证件（身份证、社保卡等），签订服

务协议，确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项。签

约周期为1年，家庭医生签约协议书，一式两份，双方各持一份。

（五）签约费用。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，

根据签约服务人数按年收取签约服务费，签约服务包分基础服务包

和有偿服务包两大类。

基础服务包由基本公共卫生项目组成，费用由基本公共卫生服

务经费承担，签约居民不承担费用。

有偿服务包包含基本公共卫生、基本医疗和个性化延伸服务项

目。其中符合条件的农村建档立卡人口、边缘户人口、突发严重困

难户人口的签约由区财政承担，计生特扶对象签约由区人口健康基

金承担，残疾人签约由区残疾人保障金承担。

三、签约、履约时间节点和责任分工

（一）签约：从本方案下发由各乡镇人民政府、村委会（社

区）负责宣传动员，基层医疗卫生机构负责本辖区居民签约履约工

作并做好数据汇总上报。

（二）履约：自签约之日至2023年12月31日，由基层医疗卫

生机构家