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家庭医生制度实施方案
家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的重要突破口,是推进
全方位全周期健康服务的重要基础。为进一步提升家庭医生签约服
务规范化管理水平,充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康
守门人”作用,继续做实做细家庭医生签约服务工作,促进家庭医
生签约服务提质增效,现根据省、市要求,结合我区实际,制定本
实施方案。
一、总体要求
(一)基本原则。坚持“四个结合”,自愿签约与政策引导相结
合;门诊签约与入户签约相结合;基础服务与个性化服务相结合;
公共卫生服务与基本医疗服务相结合。并依据协议约定,切实做到
签约一人,履约一人,做实一人。
(二)工作目标。通过开展家庭医生签约服务工作,促使区、
乡、村医务人员转变服务模式,强化居民健康管理和慢性病防控措
施,不断努力提高城乡居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任
度、依从性,增强居民自我健康管理意识,养成“有序就医、逐级
转诊”习惯。提高医疗卫生资源整体利用效率,促进基层医疗卫生
机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型,加快建立我区“基
层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。在
2022年签约服务工作基础上,加强Ⅱ型糖尿病患者的一体化管理,
提升Ⅱ型糖尿病患者签约服务覆盖面,2023年全区一体化管理的Ⅱ
型糖尿病患者的签约率占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。
二、重点内容
(一)签约服务对象。根据我区医务人员数量和技术技能的实
际情况,2023年我区家庭医生签约对象分为五类人群,一类是坚持
精准方略,巩固脱贫实效,对农村建档立卡户中的下列人员实行
“应签尽签”:(1)患有原发性高血压、糖尿病、肺结核、严重精神
障碍等四类疾病,且在区内长期居住生活的建档立卡脱贫人口。(2)
患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿
关节炎、骨关节炎六类疾病,且在区内长期居住生活的建档立卡脱
贫人口。(3)持有慢性病证,且在区内长期居住生活的建档立卡脱贫
人口。(4)年满65岁及以上,且在区内长期居住生活的建档立卡脱
贫人口。(5)享受低保及五保政策,且在区内长期居住生活的建档立
卡脱贫人口;二类是计生特扶对象;三类是持有残疾证的残疾人;
四类是边缘户人口;五类是突发严重困难户人口。
(二)签约服务主体。以基层医疗卫生机构全科医生、执业医
师(执业助理医师)和具备资质的乡村医生为主体,根据居民健康
需求和签约服务内容选配成员组建家庭医生团队,每个团队成员
2—4人不等。
(三)签约内容。家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职
责范围内,结合签约居民的健康需求,依法依约为签约对象提供基
本医疗、公共卫生、健康管理和约定的个性化延伸服务。
1.基础服务包:由基本公共卫生服务项目和健康管理服务构
成,按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供公共卫生服
务、健康教育和咨询服务、提供常见病、多发病的诊治、康复指
导、转诊服务等。
2.有偿服务包:本着知情、自愿、自费、优惠原则,针对居民
个人健康状况和需求,结合我区基层医疗机构服务能力,制定不同
类型的个性化延伸服务内容。
(四)签约方式。为便于服务,原则上以基层医疗机构服务责
任区范围签约,每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队
并选定服务包,签约双方凭有效证件(身份证、社保卡等),签订服
务协议,确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项。签
约周期为1年,家庭医生签约协议书,一式两份,双方各持一份。
(五)签约费用。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务,
根据签约服务人数按年收取签约服务费,签约服务包分基础服务包
和有偿服务包两大类。
基础服务包由基本公共卫生项目组成,费用由基本公共卫生服
务经费承担,签约居民不承担费用。
有偿服务包包含基本公共卫生、基本医疗和个性化延伸服务项
目。其中符合条件的农村建档立卡人口、边缘户人口、突发严重困
难户人口的签约由区财政承担,计生特扶对象签约由区人口健康基
金承担,残疾人签约由区残疾人保障金承担。
三、签约、履约时间节点和责任分工
(一)签约:从本方案下发由各乡镇人民政府、村委会(社
区)负责宣传动员,基层医疗卫生机构负责本辖区居民签约履约工
作并做好数据汇总上报。
(二)履约:自签约之日至2023年12月31日,由基层医疗卫
生机构家
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