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硝酸酯类药物在急性冠脉综合征中的应用探讨

北京阜外医院心内科戴军

你知道缓解急性心肌缺血最常用的药物是哪类？硝酸酯类药物？β-受体阻滞剂？

急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚

急性心肌缺血的临床综合征。主要包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）、非ST段

[1]

抬高的心肌梗死（NSTEMI）及猝死。而近年来则强调以是否有ST段的抬高将ACS分为两大类：ST段抬

高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括UA和NSTEMI；而梗死相关冠脉血栓性闭塞率在STEMI、NSTEMI、

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UA中分别占90%、20%～40%、10%左右。治疗ACS临床决策的正确性、实效性极大程度地影响了患者的预

后。自1879年WillimaMurrel首次在《Lancet》报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临

床应用迄今已有一百多年的历史。作为ACS治疗中最常用的缓解心绞痛一类药物，安全有效性已经得到广

泛临床验证，硝酸酯类药物是目前几乎是临床医生每天使用的药物，其中近年来大剂量硝酸异山梨酯在ACS

中的应用为ACS治疗提供更可靠的手段。因此，目前国内外仍然不断有新的硝酸酯剂型研制和问世。但是

如何合理选择硝酸酯种类，如何合理调整硝酸酯的剂量，如何避免耐受性等问题，依然困扰临床医生。本

文就近年来硝酸酯类药物在ACS中应用的相关研究进展作一简要综述。

1硝酸酯类药物心血管药理

硝酸酯类药物是一类带有硝酸酯基团（-ONO）的血管扩张剂，其种类包括：硝酸甘油（NTG）、硝酸

2

异山梨酯（ISDN，如异舒吉）、单硝酸异山梨酯（ISMN，如异乐定）、硝酸甘油醇酯、三硝乙醇胺、戊四

硝酯等，目前临床最常用的为前3种。硝酸酯类药物已超过百年历史，是临床常用的血管扩张剂。其主要

作用是松弛血管平滑肌而降低心脏前、后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量；硝酸酯类药物还可直接

扩张心脏表面的冠状动脉，扩张100μm小动脉，侧枝循环再分布，增加心肌血供，解除自发和运动诱发

的冠状动脉痉挛，扩张可扩张的狭窄血管。对于已有严重狭窄的冠状动脉，还可通过扩张侧支循环增加缺

血区血供，血流重新分布，从心肌外膜至心内膜，从而改善心内膜下心肌缺血，降低血小板聚集力，并可

预防心室重塑。其中静脉点滴ISDN可以扩张冠脉，包括偏心性狭窄的冠脉，还可降低心脏前后负荷，减

少心肌的需氧量。此外还可抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，抑制白细胞黏附于血管内皮，保护血管内

皮防止过氧化和抑制LDL过氧化。

2硝酸酯类药物在ACS中的临床应用

硝酸酯类药物是缓解急性心肌缺血最常用的药物，其中有可含服的硝酸甘油和可静脉滴

注的硝酸酯类药物。此类药物药代动力学特点差异比较大，目前比较具有优势的静注硝酸酯

类药物为硝酸异山梨酯（ISDN）。硝酸酯药效个体之间差异非常大，因此需要及时调整剂量。

静脉ISDN给药应当从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止。临床可以用症状缓解

以及血压的变化来调节剂量。维持剂量：通常一般剂量2～7mgISDN/h，必要时可调整至8～

10mgISDN/h，个别病例甚至可高达50mgISDN/h。治疗可持续3天(有时可更长)。对某一

具体病例，可能超过上述用量；硝酸酯溶液的用量，往往要根据病人的临床表现和血流动力

学状况进行调整。在进行治疗的同时，须持续监测血流动力学参数。

2.1UA

UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中

包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛（3）静息心绞痛（4）梗死

[4]

后心绞痛（5）变异型心绞痛。UA的发病原因很多，最重要的是斑块上有非阻塞性血栓和

动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）。冠脉痉挛是一种严重的多级冠脉收缩，狭义指心外膜冠脉

次全闭塞/完全闭塞的节段性冠脉收缩，伴ST段抬高等改变，以及一些致命性心律失常。血

管内超声证实：冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的病因，在ACS包括UAP、AMI和