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电子病历使用管理制度

1.目的：为促进我院电子住院病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，

保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规

范》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗

机构病历管理规定》及相关文件，结合我院实际情况制定本规定。

2.使用范围：各科室

3.定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系

统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、

管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于

网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于

本实施细则所称的电子病历。

4.内容：

4.1电子病历管理总则：

4.1.1本院电子病历信息系统由信息科管理，信息科负责电子病历系统的建

设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责对本单位工作人员

的操作业务培训等。

4.1.2医院建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络

实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。电子病历书写质量控制由

质控科负责。

4.1.3医院根据《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等

文件要求，设定对电子病历的质量监控要点，制定质量控制方案。

4.1.4各临床科室科主任和护士长作为科室管理电子病历使用管理的第一

责任人，可以指定专人具体落实运行管理制度，并负责与医院管理部门协调沟通。

4.1.5根据电子病历信息安全必威体育官网网址制度，信息系统对各类使用人员实行授权

管理和权限控制，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未

经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。

4.1.6住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后病

历由病案室统一管理。

4.1.7归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，

保存的纸质版本需在规定时间内完整打印并有各级医护人员手写签名。

4.1.8打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印

出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。

以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

4.1.9电子病历的查阅、调用与复制、复印严格按《病案管理制度》、《病案

复印管理制度》执行。

4.2电子病历系统使用管理：

4.2.1各级医护人员在电子病历录入时应当遵循客观、真实、准确、及时、

完整、规范的原则。

4.2.2电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试

行）》相关文件执行，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4.2.3电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，

标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使

用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行

4.2.4医护人员在录入病史资料时，同一患者的相同信息可以复制、引用，

复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

4.2.5操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守必威体育官网网址制度，妥善保管本人

用户名和密码，因个人用户信息泄露导致的责任，由信息系统记录操作员承担。

4.2.6电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务

人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员

审阅、修改并予签名确认。

4.2.7电子病历系统设置医务人员使用、审查、修改的权限和时限：

4.2.7.1权限划分：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；

主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等

操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、

病历质量控制等操作；病案室可执行病案编目、归档、借阅审批等操作。

4.2.7.2时限设定：按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》

等相关规范文件所规定的时限设定。医务人员应在规定时间内完成电子病历的书

写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结

束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.2.7.3医技、管理职能部门等岗位人员因诊断、质控等工作需要依据权限

可以浏览患者的病史资料，