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肛肠科常见疾病诊疗常规及技术操作规范1

第四节痔

痔俗称痔疮，是直肠末端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩大、曲张、淤血肥厚所形成柔软的静脉团。由于痔的发生部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔在齿状线上方，粘膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成柔软的静脉团。根据临床症状的轻重程度及其病例改变，又可分为3期。一期:痔核较小、质软、表面色鲜红或紫红色，大便时痔核不脱出肛外，不感疼痛，排便时可见带血、滴血或射血现象。二期:痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后能自行回纳，排便时呈间歇性带血、滴血或射血。三期:痔核更大，有的表面微带灰白色，大便时脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或劳累下蹲也可脱出，不能自行回纳，必须用手托之，或卧床休息方可还纳。2

【诊断】

1．临床表现

（1）便血；初期多为无痛性便血，色鲜红，不与粪便想混杂。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可引起继发性贫血。（2）脱出:随者痔核的增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌頓。

（3）疼痛；脱出的内痔发生嵌頓，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。

（4）肛周潮湿、瘙痒:痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢出肛外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤。易发湿疹，瘙痒不适。

（5）便秘:患者常因出血而人为的控制大便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血，形成恶性循环。

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2.体检（1）肛门视诊:可见脱出的内痔，包括大小、数量；（2）直肠指诊:可触及柔软、表面光滑、无疼痛的粘膜隆起。（3）肛门镜检查:可见齿状线上粘膜隆起，呈暗紫色或深红色。

3.实验室检查血常规化验结果长期反复出血的病人表现为血红蛋白下降及红细胞计数降低

4.辅助检查可行纤维结肠镜及钡灌肠检查排除其他肠道病变。

【鉴别诊断】（1）直肠息肉:常见于儿童，脱出肿块为肉红色，有蒂、质坚实，多为单个，容易出血，每次排粪都有血液，不与粪便相混，或附在大便表面，血色鲜红，量不多，混有粘液，有时也可忽然大出血。（2）直肠癌时常误诊为痔，延误治疗，应引起注意。形状不整齐，表面不平，质坚硬，且有溃疡面，容易出血，分泌物增多，气味奇臭，肛门坠胀，常粪便带脓血、大便次数增多，应做病例切片进一步确诊。（3）肛乳头肥大在齿线上，表面为上皮覆盖，质较硬，色灰白，不出血，有触痛。（4）直肠粘膜脱垂脱出粘膜成环形，表面平滑，有由肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张，有粘液流出，一般不出血。（5）肛裂大便干燥，肛门疼痛，呈周期性，出血与肛门疼痛相对应，在截石位6点或12点部位可见有裂口。4

【治疗原则】

1.一般治疗保持大便定时通畅软便，口服槐角丸，中药坐浴，肛内使用栓剂，痔脱垂并水肿及感染者，一般先行非手术疗法，适当应用阵痛药物，同时使用抗生素，炎症及水肿消退后根据情况行不同的方法治疗。2．消痔灵注射法。

【适应症】

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔。

【禁忌症】

（1）有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。

（2）合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。

（3）妊娠期妇女。

【操作方法及程序】（1）体位及注射前检查:可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛周及直肠腔常规消毒后置入肛门镜明确痔的位置。(2)向上、向下推移肛门镜，使内痔暴露镜内。消毒后将针刺入内痔粘膜下层。(3)抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据使用的药物及剂量再继续注射。(4)注射完毕后，将针抽出。一般每次注射1~3个内痔。5

【注意事项】

注射药液避免在同一水平面，防止治疗后形成环状狭窄。

注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬结或坏死。

注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅进入黏膜层，都易引起坏死。

注射药量避免过大，过大易引起硬结、坏死、大出血等并发症。

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