置换手术相关解剖及手术护理.ppt

检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬化，也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械。第21页,共30页，星期六，2024年，5月如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻型、中央型（较大的腔隙缺损）、边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须植骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大的后倾，使二者之和为30°～40°，也可用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可植骨或用大号假体。Dutta等根据关节盂磨损的程度，提出了相应的处理方法：1～2mm的轻度磨损，把较高边缘磨低以匹配较低边缘；3～5mm的磨损，磨低较高边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节；＞5mm的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号假体。第22页,共30页，星期六，2024年，5月如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压。为重建三角肌的张力，避免肩部不稳和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直径的50%。肩胛下肌必须足够长，以便重新附于肱骨，选用的头型号应使外旋达到满意的程度。第23页,共30页，星期六，2024年，5月7.检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边-边或端-端缝合来修复。多数肩袖撕裂，通过肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损。第24页,共30页，星期六，2024年，5月8.在肱骨上钻孔，并预置肩袖缝合线。老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合（press-fit）固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平面作参照，使肱骨头假体后倾30°～40°，或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方，以此来保证人工肱骨头后倾。在中立位，肱骨头应指向肩关节盂，并稍高出大结节。第25页,共30页，星期六，2024年，5月9.肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性，上臂置于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。如倾斜角适当，上臂应可外旋90°而无脱位或半脱位。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。10.缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。修复前，应松解粘连。一般仅修复肩胛下肌，不缝合关节囊。如肩胛下肌挛缩可行Z形延长。缝合肩袖时，应将上臂外旋40°，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内翻缝合，使肩峰下间隙无线结。安置负压引流管，缝合胸大肌三角肌间隙。闭合切口。第26页,共30页，星期六，2024年，5月第27页,共30页，星期六，2024年，5月术中注意要点除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌等软组织结构。这一观点应贯彻于手术中。包括尽可能避免游离三角肌，牵拉时，要将三角肌、肩胛下肌保护好，以期术后尽早恢复功能。肩胛下肌挛缩需延长，以克服外旋障碍。对肩袖撕裂要进行修补，注意保护腋神经。人工肩胛盂安放在中立位，不得有倾斜，其背部与肩胛骨要紧密接触，注意骨水泥应用技术，减少肩胛盂假体松动。肱骨头截除高度、角度（包括与纵轴的夹角及后倾角）要准确，以维持肩周结构的正常张力。当病变广泛时，不要忽略肩锁关节结构的处理。第28页,共30页，星期六，2024年，5月术后处理1.静脉应