肺栓塞内科讲课课件.pptVIP

超声心动图

右心室功能障碍（符合两项）提示或者高度怀疑PTE:右心室扩张；右心室壁局部运动幅度降低；下腔静脉扩张，或吸气时不萎陷。三尖瓣反流压差30mmHg。右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。下肢深静脉检查血管超声检查,阳性可诊断DVT,同时对PTE有重要意义。诊断二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）如临床表现和初步检查提示PTE,应安排确诊检查,包括以下四项,一项阳性即可确诊。螺旋CT（CT肺动脉造影,CTPA）

能发现段以上肺动脉内的血栓，是PTE的一线确诊手段。直接征象:肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影，（敏感性53%～89％），特异性为（78%～100％）。间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减少／消失。rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞左下肺动脉主干血栓栓塞rt-PA溶栓前右中叶肺梗死rt-PA溶栓前右下叶肺梗死右下后段肺梗死右下肺肺梗死核素肺通气／灌注扫描是PTE的重要诊断方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成判定上的困难，需结合临床。结果分为三类:A高度可能至少2个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X片无异常。B正常或接近正常C非诊断性异常，介于上述之间。V/Q显像对于远端PTE诊断价值更高,且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配左下肢血栓形成通气灌注不匹配,左下肺叶、右中叶灌注缺损区域分布不均,通气灌注不匹配,左下肺叶、右中叶灌注缺损磁共振成像/磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,且避免了碘造影剂的缺点,可用于碘过敏者、肾功能严重受损或者妊娠患者,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。肺血栓栓塞症教学大纲一、目的与要求掌握:肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。熟悉:肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）。了解:肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。二、思考题肺血栓栓塞症的诊断程序。定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括:肺血栓栓塞脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等定义肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于:深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症VTE（venousthromboembolism，VTE），为VTE在不同部位不同阶段的表现。流行病学未经治疗的PTE的病死率为25%-30%，经治疗死亡率可降至2％－8％。发病率:法国:年发病数10万英国:住院PTE6.5万/年阜外医院:242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学美国,每年新发VTE超过60万人,23.7万为PTE,第3位死亡原因,仅次于冠心病,高血压病。过去曾认为是少见病。国内误诊率90%,美国70%。危险因素DVT和PTE具有共同的危险因素,具体包括原发性和继发性两大类。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素。Virchow’sTriad(1847)静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。危险因素原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞，40岁以下反复VTE或家族聚集倾向，建议做相关遗传检查。包括:抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗心磷脂抗体综合征V因子突变等危险因素继发性是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括:骨折/创伤:髋部骨折（50%～75％）、脊髓损伤（50%～100%