基本医疗保险单位参保信息登记表.doc

基本医疗保险单位参保信息登记表

□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立

单位名称

现统一社会

信用代码

通讯地址

单位性质

姓名

法定代表人

身份证件号码

开户银行

银行帐号

姓名

经办

手机

人员

号码

原统一社会

信用代码

联系电话

户名

所在部门

联系电话

参保□职工基本医疗保险□生育保险

险种□补充医疗保险□其他()

事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源主管部门

必威体育精装版核编人数(含纪检、军转)

公务员

公务员人数

参公在编

人数

退休人数

后勤服务

人数

事业在编人数

本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。

单位声明

单位(盖章)

年月日

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

经办机构

意见

□职工基本医疗保险□生育保险

□补充医疗保险□其他()

经办人签字：经办机构(盖章)年月日