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胃痛中医病历书写模板范文

英文回答：

ChiefComplaint:

Thepatientcomplainsofepigastricpainforthepast3

days.Thepainisdescribedasadullacheandis

aggravatedaftermeals.Thereisnoradiationofthepain

tootherareas.

HistoryofPresentIllness:

Thepatientstatesthatthepainstarted3daysagoand

hasbeenprogressivelyworsening.Thepainisnot

associatedwithanyothersymptomssuchasnausea,vomiting,

orchangesinbowelhabits.Thepatienthasnottakenany

medicationforthepain.

PastMedicalHistory:

Thepatienthasahistoryofoccasionalindigestionand

heartburn,butnoothersignificantmedicalhistory.

ReviewofSystems:

Thepatientdeniesanyrecentweightchanges,fevers,

chills,ornightsweats.Therearenootherconstitutional

symptomspresent.

PhysicalExamination:

Onexamination,thepatientappearsuncomfortabledue

tothepain.Vitalsignsarewithinnormallimits.

Abdominalexaminationrevealstendernessintheepigastric

region,butnoguardingorreboundtenderness.Bowelsounds

arenormal.

AssessmentandPlan:

Basedonthehistoryandphysicalexamination,the

patientisdiagnosedwithgastritis.Theplanincludes

dietarymodifications,avoidanceofspicyandacidicfoods,

andtheuseofantacidsforsymptomrelief.Thepatient

willfollowupin1weekforreassessment.

中文回答：

主诉：

患者抱怨近3天来上腹部疼痛。疼痛描述为隐痛，饭后加重。

没有疼痛向其他部位放射的情况。

现病史：

患者称疼痛始于3天前，并逐渐加重。疼痛不伴随其他症状，

如恶心、呕吐或大便习惯改变。患者没有服用任何止痛药物。

既往史：

患者有偶发的消化不良和胃灼热的病史，但没有其他重要的病

史。

系统回顾：

患者否认最近体重变化、发烧、畏寒或夜间盗汗。没有其他全

身症状。

体格检查：

检查时，患者因疼痛而显得不舒服。生命体征正常。腹部检查

显示上腹部有压痛，但没有腹壁紧张或反跳痛。肠鸣音正常。

评估和计划：

根据病史和体格检查，患者被诊断为胃炎。计划包括饮食调整，

避免辛辣和酸性食物，并使用抗酸药物缓解症状。患者将在1周后

复诊进行再评估。