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服药管理协议书

甲方（患者或患者监护人）：

身份证号码：

联系电话：

地址：

乙方（医疗机构或医生）：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

医生姓名：

医生执业证书编号：

鉴于甲方因健康原因需要进行药物治疗，为确保药物使用的安全性和

有效性，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方的服药管

理事宜达成如下协议：

第一条药物使用说明

1.乙方应根据甲方的病情，为甲方开具合适的药物处方，并详细说明

药物的名称、剂量、用法、用量、疗程及可能产生的副作用。

2.甲方应严格按照乙方的处方和说明使用药物，不得擅自更改药物的

用法、用量或疗程。

第二条药物管理

1.甲方应妥善保管药物，防止药物受潮、变质或被他人误服。

2.甲方应将药物存放在儿童无法触及的地方，确保儿童安全。

第三条药物副作用监测

1.乙方应告知甲方可能产生的药物副作用，并指导甲方如何监测和处

理。

2.甲方在服药过程中如出现不适或副作用，应及时与乙方联系，由乙

方进行评估和处理。

第四条药物使用记录

1.甲方应记录每次服药的时间、剂量和反应，以备乙方查阅。

2.乙方有权随时查阅甲方的服药记录，以确保药物使用的合理性和安

全性。

第五条药物调整

1.甲方在服药过程中，如病情发生变化或药物效果不佳，应及时与乙

方沟通，由乙方根据情况调整药物。

2.乙方有权根据甲方的病情变化，调整药物的种类、剂量或用法。

第六条违约责任

1.甲方未按乙方处方使用药物，导致不良后果的，甲方应自行承担相

应责任。

2.乙方未尽到告知义务或未及时调整药物，导致甲方损害的，乙方应

承担相应的法律责任。

第七条协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章，即具有法律效力。未经双方协商一致，

任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.如遇不可抗力或情势变更，双方可协商变更或解除本协议。

第八条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协

商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第九条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________

日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：___________

日期：____年____月____日