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血液透析中低血压的预防及处理

血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。

一、血透中低血压的诊断标准

对于血透中低血压的诊断标准，建议按美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议指南与欧洲血液净化最佳实践指南中的定义，即透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。低血压相关症状包括困倦、嗜睡、叹息、烦躁、头痛、肌肉痉挛、呼吸困难及胸背疼痛、腹痛、恶心呕吐等。

二、血透中低血压的危险因素

（1）无法避免的危险因素：包括患者的年龄、性别、透析龄等。一般来讲，随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。

（2）合并症因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。

（3）可控制的危险因素：包括透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、使用硝酸酯类药物、透析中进食等。

三、血透中低血压的预防

1.评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）。

2.建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级）。

3.控制透析间期患者体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐摄入3g，每次超滤量不超过体重3%；推荐至少每月评估1次患者干体重（1级）。

4.建议透析中控制超滤率在13ml/kg/h以下，采用超滤程式结合低温透析（35~36.5℃），可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度144mmol/L的透析液，且在下机前1h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于1.5mmol/L以预防透析中低血压（2级）。

5.建议采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能实现自动超滤控制的透析装置来帮助预防、控制透析中低血压的发生；通过红细胞压积监测相对血容量变化的装置可作为预判透析中低血压发生的参考信息，因血容量变化至血压发生变化还存在其他影响因素，关联关系不易确定，结果需结合临床进行参考（未分级）。

6.对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级）。

透析中低血压的分级预防措施

四、血透中低血压的治疗

普通透析中发生的低血压可按如下次序进行处理：

1.推荐调整患者体位为头低足高位；如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级）。

2.推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级）。

3.推荐静脉补液100~200ml生理盐水或平衡液（1级）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）。

4.低血压发生后，推荐每隔5min复测血压，给予心电监测（1级）。

5.建议可以给予吸氧（2级）。

6.在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级）。

7.建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级）。