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手术室医院感染管理质量考核标准(分值：100分)
科室：质控日期：质控人：总得分：
质控项目项目内容分值质控方式扣分标准扣分
1、建立健全科室医院感染管理规章制度、工作规范、应急预案，并有具体的落实措
施；根据新颁布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程。
2、科室有健全的医院感染监控小组，相关人员知晓并履行职责。小组成员更换时及
时通知医院感染管理科，并做好工作交接，工作持续开展无缝隙；有年度院感工作计
1、现场查看资料
划。
与落实情况
3、每季度由科主任主持召开本科室医院感染管理小组会议，会议内容充实，记录完
2、核实小组成
组织管理整，有参加会议成员签名。缺一项或一项不
20分员，提问工作职
与制度4、科室每月组织院感知识培训至少一次，每次总时长不少于40分钟(可灵活执行，符合要求扣1分
责
利用早交班等时间分次培训),有培训及考核记录。每月本科室医务人员参加院科两级
3、现场提问相关
医院感染知识培训率90%,有培训记录；工作人员知晓与本岗位相关的医院感染防控
知识
知识。
5、积极参加医院感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工
作。
6、根据科室医院感染管理考核标准每周自查至少1次，并有相应考核、整改记录。
7、科室对存在的医院感染问题有改进措施，能够体现持续改进。
1、布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁、污分开的要求。设隔
离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。
3、设有流动水洗手设备，水龙头开关用非手触式；手卫生用品和外科手消毒用品配
备符合要求。
现场查看环境布
4、拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂存放。一项不符合要求
环境管理20分局和手卫生设施
5、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。手术间清洁，玻璃明扣1分
和管理记录
亮。手术床、无影灯等无污迹。
5、洁净手术间应严格洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合
要求。
7、普通手术间应配备空气消毒机并规范使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录
8、每周进行一次彻底清洁消毒处理。
1、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
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