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北京大学第三医院心脏外科张喆
写在课前的话
目前,手术是心脏瓣膜病的常规治疗,而麻醉是其保驾护航的重点。大家比拟关注的
是如何进行平安有效地麻醉,本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复
期的处理等内容进行了全面而详细的讲解,学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估
心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高,应通过详细复习病史,重点复
习有关的体检,仔细了解各项实验室检查结果,着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情
况的影响做出评估,以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险,提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备
为了使手术病人在最正确状态下接受麻醉,减少麻醉的危险性,应在手术前准备的根
底上进一步做好麻醉的准备。
〔一〕改善心功能和全身情况
1.对充血性心力衰竭的病人,通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能;
2.长期应用利尿药患者注意血容量及电解质;
3.术前控制肺内感染;
4.对于高血压病人,进行系统的药物治疗;
5.对于糖尿病病人,把血糖控制在适宜水平;
6.对于肺动脉高压的病人,给予氧治疗,静脉滴注硝普钠,有条件时给予吸入一氧化
氮。
〔二〕其他麻醉前准备
1.麻醉前谈话:充分交代考前须知;
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2.手术前治疗用药:手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨〔洋地黄类,
β受体阻滞剂,抗高血压药等〕;
3.禁食水;
4.麻醉前用药:适量镇静药;
5.制定麻醉方案:麻醉诱导方式;维持方式;检测工程;特殊手段;意外及防护;麻
醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提,在哪些方面如何准备才能
保证一次手术的正常进行呢?
三、心血管手术麻醉的根本原那么
〔一〕加强麻醉手术期间监测
1.手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标,认识其变化趋势,以便指导麻
醉的实施,并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2.包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量
等。
〔二〕麻醉诱导气管插管力求平顺
1.诱导前应常规在面罩下给氧去氮,以增加体内氧储藏。
2.一般采用静脉诱导。
3.诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太
尼等。
〔三〕麻醉维持调节适当的深度
1.心血管手术的各个步骤的刺激程度不同,应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。
2.建议采用静吸复合全麻。
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3.用较弱的麻醉药使病人意识丧失,用强效镇痛药到达镇痛,用肌松药产生肌肉松弛,
用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射,如麻醉作用缺乏,辅以强效吸入麻醉药。
4.切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。
5.体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。
〔四〕维持适度的通气
维持适度通气,潮气量一般维持在10ml/kg,频率12次/分,并监测血气。根据结
果调整通气量,使PaCO2维持在40mmHg左右。
〔五〕维持循环状态稳定
1.除去麻醉影响循环的因素
2.维持出入量平衡:
〔1〕体外循环手术时,应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算;
〔2〕出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量;
〔3〕失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行
3.消除手术操作造成的影响
4.及时发现和处理心律失常
5.注意其他可能影响循环的因素
〔六〕做好术后处理
手术结束后须密切观察和处理,重点是维持
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