肺栓塞和深静脉血栓形成.ppt

3.药物：（1）注射用药：①LWMH伊诺肝素内科患者40mgscqd,全髋置换术患者30mgscq12h,或40mgqd,术前2～12h开始应用：达肝素钠5000Uqd；②普通肝素，术前开始5000Uq8h，维持APTT正常上限③磺达肝葵钠，Xa简介抑制剂2.5mgqd,ARTEMIS研究发现磺达肝葵钠2.5mg皮下注射，每天一次，减少内科住院患者VTE危险47%第64页,共71页，星期六，2024年，5月（2）口服药：华法林，多于术后开始，INR维持在2.0～3.0（3）小剂量的阿司匹林（0.1qd）,“第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议”反对对任何VTE患者单独使用阿司匹林作为预防用药。（4）机械与药物联合方法第65页,共71页，星期六，2024年，5月危险分层推荐预防的方法低危：40岁，无附加危险因素的小手术早期活动中危：有附加危险因素的小手术40-60岁，无附加危险因素的非大型手术40岁，无附加危险因素的大手术小剂量普通肝素q12h,LWMH，加压弹力袜间歇气压装置高危：60岁，无附加危险因素的非大型手术40岁，有附加危险因素的非大型手术小剂量普通肝素q8h,LWMH+间歇气压装置极高危：40岁，既往有VTE恶性肿瘤或高凝状态的大手术、下肢骨科手术骨盆骨折和脊髓损伤LWMH，华法林（INR在2.0～3.0）或调整剂量肝素+间歇气压装置目前预防手术后DVT多用LWMH，通常用7-10天，高危患者延长至30天手术患者VET危险分层和推荐的预防方法第66页,共71页，星期六，2024年，5月总结第67页,共71页，星期六，2024年，5月肺栓塞的诊断涉及到心血管、呼吸、骨科、外科、妇产科、肿瘤科、老年科、影像等多个学科，心血管专科医生具有重要的主导作用。我国的心血管专业学会和专科医生，多年来对此领域的关注和重视不够，在呼吸困难、胸痛等常见症状鉴别诊断中，过多考虑左心衰竭和冠心病、心绞痛或心肌梗死，而忽略肺栓塞，是肺栓塞的正确诊断率不高，误、漏诊的主要原因之一。第68页,共71页，星期六，2024年，5月半数静脉血栓栓塞病患者为特发性，他们是一种慢性疾病状态，多识别具有重要的防治价值。肺栓塞的诊治必须与DVT紧密结合，在制定肺栓塞的防治策略时，不仅要考虑肺栓塞的危险分层，更要考虑DVT的性质和疾病状态例如是特发性的，还是继发性的；是初发性的还是复发性的，特别是在抗凝疗法的时间和强度方面，多决定DVT的发病情况，绝不忽视。第69页,共71页，星期六，2024年，5月第70页,共71页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第71页,共71页，星期六，2024年，5月主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率初始危险分层第32页,共71页，星期六，2024年，5月识别早期死亡高危患者（IB），随时危及生命首选CT肺动脉造影明确诊断（IC），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（IC），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更能明确PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C）患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。高危患者第33页,共71页，星期六，2024年，5月高危患者第34页,共71页，星期六，2024年，5月首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（IA）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（IA），以减少不必要的影像学检查和辐射。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（IA）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。非高危患者第35页,共71页，星期六，2024年，5月非高危患者第36页,共71页，星期六，2024年，5月鉴别诊断最常误诊的疾病有冠状动脉供血不足，急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支