影像学在胃癌术后复发、转移诊断中的应用-医学技术论文-基础医学论文.pdfVIP

影像学在胃癌术后复发、转移诊断中的应用

-医学技术论文-基础医学论文-医学论文

——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——

术后复发、转移是导致进展期胃癌预后差的重要因素。胃癌

术后复发主要包括残胃复发及吻合口复发，胃癌术后转移则常见于淋

巴结、腹膜和肝脏转移。影像学对于判断胃癌术后复发、转移有重要

价值，常用手段包括CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断

层显像（PET）等。

近年来鲜见关于胃癌术后复发、转移影像学诊断的文献报道，

但其早期检出及诊断对提高胃癌病人疗效和预后具有重要意义。本文

将结合文献及临床经验，对影像学在胃癌术后复发、转移诊断的应用

进行概述。

1胃癌术后局部复发的影像学征象及分期

残胃复发癌与胃癌影像学征象近似，X线双对比造影表现为

黏膜破坏、充盈缺损及龛影，CT及MRI表现为腔内溃疡或胃壁弥漫

增厚，高或不均匀、分层样强化，伴胃壁僵硬、胃腔狭窄，侵出浆膜

时可导致索条、结节或脂肪间隙模糊改变。吻合口癌和残胃早期癌是

影像学诊断的难点。

吻合口癌表现为局部管腔缩窄，边缘不规则锯齿，黏膜纹理

增粗呈结节状等。须注意，手术造成吻合口张力增高，亦可出现管腔

缩窄。但吻合口癌所致的管腔缩窄与正常胃壁分界较为明显，呈肩样

征（图1a、b），而正常吻合口管腔缩窄与邻近胃壁多呈过渡状；另

外，吻合口癌黏膜纹理粗大、结节多且大小不等，可与残胃及吻合口

黏膜炎性改变相鉴别[1-2].残胃早期癌常为隆起性病灶，易与手术吻

合过程中翻入胃壁形成的隆起、反应性改变及小弯残端伸展不良等混

淆[3].

有文献报道，X线造影对残胃癌的检出率仅为48%[4];还有研

究指出由于幽门结构的破坏，对比剂难以在胃腔内存留，导致近30%

的病例无法实现满意充盈，进而影响CT对病变的检出和T分期准确

性[1].磁共振具有软组织分辨率高的优势，结合扩散加权成像（DWI）

突出显示肿瘤高信号（图2a~d），或可提高残胃癌的检出能力[5].还有

研究将PET用于残胃癌的诊断，敏感度、特异度及准确率均可达到

80%以上[6-7].

在进行残胃复发癌诊断时，要注意区分两个假象：一是假肿

瘤征，多发生在吻合口周围，造影表现为类圆形小结节、条块或长圆

形充盈缺损，常由于缝合时胃壁翻入所致，较大者长径可达5cm[3]

（图3a、b），其表面可见黏膜覆盖，判断困难时可结合CT或MRI

增强检查进一步明确胃壁情况。二是假龛影征，同样易发生在吻合口

周围，多表现为假肿瘤或假环堤勾勒出的不规则龛影，多由于术中固

定或术后粘连所致[3]（图3c、d）。假龛影一般形态较为锐利，甚至

呈尖角状，范围也较小，不同于癌性溃疡的龛影形态。

残胃复发癌的分期与胃癌分期标准相同。需要注意的是，由

于残胃复发癌处于手术区域内，残胃尤其是吻合口周围可能由于纤维

瘢痕、静脉充血等原因导致浆膜面索条或脂肪间隙密度增高，导致T3

过估为T4,发生率约为10%[1].可尝试联合浆膜面索条结节形态及强

化特征，或浆膜侧亮线征进行综合评价[8].另外，远端胃大部切除后

的残胃癌由于缺乏幽门结构，口服造影剂无法有效存留而导致充盈不

足，也是影响分期准确性的原因，此时应注意低张及扫描体位的配合，

尽量实现病变区胃壁的充分扩张。有研究推荐气充盈+俯卧扫描的方

式，认为可提高分期准确性[1].

残胃复发癌中Borrmann4型的比例较高，且因手术对胃周屏

障结构的破坏，较易侵犯周围组织器官。单纯应用CT或MRI轴位图

像可能因为部分容积效应的干扰，无法准确评判肿瘤与邻近脏器的关

系，此时应联合轴位、冠状和矢状位三平面综合判断。胃壁肿瘤侵入

邻近脏器内形成指压征或嵌插征是比较确切的T4b侵犯征象（图4a）。

如果仅仅是肿瘤和邻近脏器间的脂肪间隙消失，则很大可能只是贴临

而非侵犯（图4b）。另外，需要注意的是，肿瘤细胞在胃周脂肪间隙

内浸润时，可能实性部分与周围脏器如胰腺之间尚可见间隙，但脂肪

间隙密度增高，伴有条索、片状浸润改变，此时应高度怀疑脏器侵犯

的可能性，且此种情况手术往往由于侵犯粘连广泛而难以根治切除，

术前影像学评判的意义重大（图4c,d）。

为了清晰的显示残胃或吻合口肿瘤与邻近脏器的关系，强调

CT或MRI检查时要采用轴、冠、矢状位三平面观察，必要时甚至需

在工作站应用多平面