2014版评分表解读课件.pptVIP

浙江省住院病历质量检查评分表（2014）版解读;2014版评分表产生过程;2013年10月浙江省医院协会病历质量管理专业委员会召开年会成立浙江省医院协会第二届病历质量管理专业委员会并在会上对新版评分表进行了讨论。

2014年4月正式定稿，并报请浙江省卫计委医政处审核同意，于4月22日由浙江省病历质控中心发文执行。

;充分尊重患者的知情选择权和强调医师所必须尽到的告知义务，并符合相关法律法规。

强调医疗行为和记录内容的客观、真实和规范。

简化内容，减少重复；扣分更趋合理、明确。;单项否决指标（共28项）;病历首页;入院记录;日常病程记录;围手术期相关记录;输血、血制品使用;知情同意书;住院期间辅助检查;书写基本要求;其他主要修改要点;

4、体格检查分值由5分调整为4分。评分说明中，强调记录体检结果与实际不符，扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结扣2分，调整为扣1分。

5、辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称、检查日期及编号，记录不规范扣0.5分/项。

6、诊断部分分值增加到4分，主要诊断的部位、疾病名称错误单项否决。

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■首次病程记录，完全拷贝入院记录病史内容的由原来的扣5分改为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体由扣1分调整为扣0.5分/处。删除打印病历无执业医师签名扣5分（在书写基本要求中2有说明）。

;日常病程记录：将2010版中诊治合理性、准确性相关内容取消并纳入日常病程记录中。分值由10分增加至14分。强调诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时合理。

;如评分说明中

（1）严重违反诊疗规范和用药原则单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2-5分。

（3）未按规定时间记录病程扣2分/处，病情变化、新的阳性发现无处理记录，扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。

(5)增加采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。

（6）对接班（科）记录时限规定在接班（科）24小时内完成，未及时完成扣1??/处；

（7）抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成，未完成也是单项否决。

（8）明确出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。;输血（血制品）使用：再次或多次输血（血制品）的，如输血成分不变，一次知情同意书即可。但每次输血（血制品）必需在24小时内有相关记录（1分）；新增：使用后的效果评价要求，如缺扣1分。输血前必需有输血前化验检查，否则单项否决。

知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书由原来的扣3分，改为单项否决，授权书重大缺陷而无效的视为缺失。法定代理人签字要注明与患者的关系。

缺病危（重）通知书都是单项否决。

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自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情告知单项否决；患方拒绝签字的要说明理由。

患方签字要有签署时间（要具体到-时-分）

特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要优缺点，以利患方知情选择）

会诊记录：院外会诊应注明医疗机构名称，急会诊未按时由扣10分调整为扣2分；会诊单不规范或缺项改扣0.5分/处。;住院期间辅助检查：住院48小时以上无血、尿常规扣1分/项；有医嘱缺报告单且病程记录中无说明，扣1分/次；对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告单缺失由原来扣5分/次，改为单项否决。

补记医嘱要有说明，未予说明的扣1分/次；使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签字。;备注说明;

“2014版评分标准”

——有关问题的解释;问题1;问题2;问题3;问题4;问题5;问题6;问题7;问题8;问题9;问题10;问题11;问题12;问题13;问题14;问题15;问题16;