太平洋深圳专属长期团体医疗保险产品说明书.pdf

中国太平洋人寿保险股份有限公司

深圳专属长期团体医疗保险

产品说明

在本说明中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指太平洋人寿保险股

份有限公司，“本产品”指中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳专属长期团体

医疗保险产品。

一、投保须知

（一）承保机构

本产品由中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司承保。

（二）投保对象

团体可作为投保人，为其符合我们承保条件的、参加深圳市基本医疗保险的

成员向我们投保本保险。另有约定的，按约定内容执行。

（三）参保年龄：无年龄限制。

（四）交费方式：一次性交清。

（五）保险期间

本合同的保险期间为6年，以保险单载明的起讫时间为准。

（六）等待期

自本合同生效日起30日（含第30日）为等待期。

被保险人在等待期内经医院确诊罹患本合同所约定的特定疾病的，我们不

承担保险责任，向您返还该被保险人所对应的保险费，对该被保险人的保险责任

终止。

符合以下情形之一的无等待期：

1、被保险人因遭受意外事故导致的。

二、保险责任

在本合同有效期内，除等待期期间依上述约定外，我们承担以下保险责任：

1.住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗

费用保险金

被保险人在保险期间内因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须住院治疗

的，我们就其在住院期间及住院前七日（含住院当日）以及出院后三十日内（含

出院当日）门诊急诊治疗期间实际发生的、深圳市医疗保障行政部门规定的基

本医疗保险支付范围内的合理医疗费用按以下标准给付保险金：

（1）若住院费用已经过深圳市基本医疗保险报销或已经过深圳市市直机关

事业单位家属统筹医疗保险报销的，对剩余部分合理医疗费用扣除1万元/年免

赔额后，按30%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住

院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年；

（2）若住院费用未经过深圳市基本医疗保险报销且未经过深圳市市直机关

事业单位家属统筹医疗保险报销的，在扣除1万元/年免赔额后，对剩余部分合

理医疗费用按60%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金

及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年；

被保险人本次获得的医疗费补偿合并其他途径（包括但不限于基本医疗保

险、深圳惠民保、公费医疗、保险公司在内的任何商业保险机构）获得的医疗

险补偿，合计金额不得超过其账单金额。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入

本责任的免赔额。

2.特定药品医疗费用保险金

被保险人在保险期间内发生疾病，且经医生诊断其需使用附表《特定药品医

疗费用保险金药品目录》（以下简称药品目录）中的特定药品，对其在保险期间

内在我们指定的医院或药店实际支出的特定药品费用，在扣除1万元/年免赔额

后，对剩余部分药品费用按100%比例给付特定药品医疗费用保险金，最高赔付

限额300万元/年。

特定药品需符合药品目录的药品使用限制，药品使用限制包含支付限制范

围、剂型等。不符合药品使用限制的被保险人，我们不承担给付特定药品医疗

费用保险金责任。

药品目录中的已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

或《国家医保谈判准入药品名单》范围内的药品费用已经深圳市基本医疗保险

报销的，不纳入该项保险责任支付范围；药品目录中药品涉及慈善援助的，按

照慈善机构援助方案执行，已由慈善机构援助的药品费用不纳入该项保险责任

支付范围。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入

本责任的免赔额。

3.补充特定药品医疗费用保险金

被保险人在保险期间内发生疾病，且经医生诊断其需使用附表《补充特定药

品医疗费用保险金药品目录》（以下简称补充药品目录）中约定的药品，对其在

保险期间内在我们指定的医院或药店实际支出的、附表补充药品目录中约定的药

品费用，在扣除1万元/年免赔额后，对剩余部分药品费用按100%给付比例给付

补充特定药品医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

药品需符合补充药品目录的支付限制范围，不符合药品支付限制范围的，

我们不承担给付补充特