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病例汇报

肺炎

一．基本资料

姓名：xxx性别：男年龄：10m民族：汉族

家庭住址：xxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxx

入院时间：2011-1-30

主诉：咳嗽3天并伴发热

现病史：入院前3天无明显诱因出现咳嗽，初测体温37.6℃，后升至

38.5℃，服用退烧药后不能降至正常体温，多波动于39℃左右。病初

就有咳嗽，有痰顿咳。经过院外输液治疗后病情未见明显好转，经我

院门诊收入院诊断为肺炎。

既往史：自1m后，曾多次患湿疹，无食物花粉过敏史，无手术外科

史，无肝炎结核接触史。

个人史：母孕期体健，孕周37周

喂养：母乳喂养

家族史：无高血压，糖尿病，高血脂家族史。

二、护理检查

体格检查

一般资料：发育正常，营养中等，自主体位，面容正常，神智清楚

生命体征：T：38.5℃P:90/分R:22次/分BP:123/75mmHg

皮肤黏膜：全身皮肤颜色正常，皮肤黏膜无黄染、出血，温度、湿度

正常，弹性好，有少量皮疹，无压疮、水肿。

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浅表淋巴结；双颈可触及0.3*0.4cm大小淋巴结，质软活动可

头面部：透露外形、大小无异常，瞳孔等大等圆，眼球运动灵活，对

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光反射、集合反射存在，鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇无发绀，齿龈

正常，扁桃体充血，二度肿大。

颈部：两侧对称，无抵抗，肝静脉回流征阴性，颈经脉无怒张，无异

常搏动，器官居中，甲状腺无肿大，无压痛。

胸部：胸廓对称，无抵抗，呼吸频率22次/分，节律规则，胸壁无静

脉曲张、皮下气肿。双侧胸廓扩张对称，语言震颤正常，无胸膜摩擦

感，双肺叩诊清音，呼吸音粗，湿罗音。

心脏：心前区无异常隆起或凹陷，听诊心音正常，未问及病理性杂音，

心尖无异常搏动，音律90次/分，率齐。无心包摩擦感，心浊音界正

常，心脏瓣膜听诊正常。

腹部：平坦，未见蠕动波，未见腹部静脉曲张，肠鸣音正常3~4次/

分。

辅助检查

1.血常规白细胞总数总数增高，达(15～30)×109L，粒性白细胞达

0.60～0.90。

2.PPD(-)排除结核菌感染

3.胸部X线肺纹理增粗，双肺出现大片斑片状阴影。

三、相关治疗及护理

病人入院后给予一级护理，儿科护理常规，继续母乳喂养，心电

监护。完善各项相关检查，入院期间遵医嘱给予药物凯福隆、希舒美、

甲强龙、肺热清以及能量合剂来抗炎、化痰、营养治疗。雾化吸入普

米克1ml+氨溴素15mgBid、激光Bid。2012年2月5日治愈遵医嘱出

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院，出院宣教已做，指导家属注意气温变化，及时增减患者衣物，正

确添加辅食，做好计划免疫。

四、肺炎相关知识

肺炎（pneumonia）是指各种不同病原体及其它因素（如吸入羊水、

动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。肺炎的病因不同，其

病变部位、病理特点以及临床表现不同。

病因内在因素中枢神经发育尚未完善，机体的免疫力不全，加上

呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎

环境因素居室拥挤、通风不足、空气污浊等均可使机体的抵

抗力降低。

病原体常见的为病毒和细菌。

分类

解剖学分类

1.大叶性（肺泡性）肺炎为肺实质炎症，通常并不累及支气管。

病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症

改变，致病菌多为肺炎链球菌。

2.小叶性（支气管）肺炎指病原体经支气管入侵，引起细支气

管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、

病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、

上呼吸道病毒感染以及长期卧床的为重病人。

3.间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围

组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒

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或卡氏肺囊虫等引起。

按病因分类

1.细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、

甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆