口腔颌面外科病史记录（口腔颌面外科课件）.pptx

口腔颌面外科病史记录——病程记录

首诊病程记录1日常病程记录2

首诊病程记录PART01

首诊病程记录首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在入院8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检进行全面分析归纳和整理后写本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、诊断依据及鉴别诊断根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明者写出鉴别诊断并进行分析,并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。口腔颌面外科病史记录病程记录

日常病程记录PART02

日常病程记录日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录1次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者人院48h内完成。口腔颌面外科病史记录病程记录

日常病程记录1、病情演变包括主诉及检查所得,换药和创口的变化,诊断的改变,并发症的发生,请求他科会诊与转科的意见等。2、疗效观察包括特殊治疗的疗效与反应。3、重要辅助检查包括X线摄片和病理检查等结果。4、手术经过和术后情况。5、上级医师查房的诊断、分析与医嘱,经治医师本人对病情的估计、分析或建议。口腔颌面外科病史记录病程记录

口腔颌面外科病史记录——病史种类

病史记录种类1病史记录内容2

病史记录种类PART01

种类口腔颌面外科基础知识与基本操作口腔颌面外科病史记录一、门诊病史二、住院病史

病史记录主要内容PART02

口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录主诉：患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

口腔颌面外科病史记录——初诊记录

主诉1病史2检查3初步诊断4处理和建议5

主诉PART01

主诉患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间）

主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。口腔颌面外科病史记录初诊记录

病史PART02

病史现病史：患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。现病史包括:(1)发病时间、发病情况和相关因素。(2)病情演变过程,治疗经过、方法及疗效。(3)目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。(4)全身健康情况。(5)与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。初诊记录口腔颌面外科病史记录

检查PART03

检查检查以口腔颌面部检查为主。如有全身疾病时,应做必要的体检,如血压测量、血常规检查、血糖检查等,并应记录检查结果。口腔颌面外科检查除常规颌面外科检查以外,还应记录必要的口腔内科检查。主要包括:(1)牙列情况:包括现存牙、缺失牙及牙齿咬合的情况。(2)牙体组织疾病:应记录龋齿及龋坏程度,松动度,牙齿对探诊、叩诊和冷热刺激的反应,必要时记录牙髓活力检测的结果。(3)牙周疾病:主要记录牙周情况,如牙齿松动度、牙周袋深度,是否有牙周溢脓及牙龈萎缩、口腔卫生状况等。(