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病案管理

“病案”和“病案管理”的概念

病案名称的来历

“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medicalrecord）”、健康记录（Healthrecord）”、“病例历史（Casehistory）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为3～4年，低层次病案管理技术学校，学制为1～3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。

病案的作用

1、病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2、病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

3、病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

5、病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。

病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。

病案管理系统分级图

1.病案编号

病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。

2.病案索引登记

病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引

可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。

（2）日期索引

可按入院日期、出院日期和转科日期索引。

（3）疾病索引

可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。

3.病案建立

（1）门诊病案

是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。

（2）住院病案

是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。

住院期间病案资料排列顺序：①体温单。②医嘱记录单。③入院记录与入院病历。④诊断分析及诊疗计划。⑤病程记录。⑥转科记录。⑦手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。⑧特殊病情治疗记录。⑨会诊记录。⑩X线检查报告单。⑾病理检查报告单（包括尸检报告单）。⑿特殊检查报告单。⒀检验记录单。⒁检验报告单。⒂中医处方记录单。⒃护理记录单（包括护理计划和特护记录）。⒄病案首页（包括住院证）。⒅门诊病案。⒆上次住院病案。⒇院外医疗资料及有关证明。

4.病案归档排列

（1）病案归档排列方式

分为平卧式、直立式