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封面

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中医病例表

（CaseReportForm）

姓名：

家庭地址：

联系电话：

日期：

单位：杭州师范大学附属医院

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流程图

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治疗治疗治疗治疗9-12

项目治疗前3个月

7天14天21天28天个月

基本情况采集

确定入选/排除病例√√

填写一般资料√

病史与治疗史√

合并疾病√√√√√√√

症状与体征√√√√√√√

合并用药记录√√√√√√√

安全性观察

不良反应√√√√√√

疗效性观察

临床症状、体征评√√√√√√√

分（量表）

理化指标检查√√√√√

影像学、心电、B√√√√√

超等检查

不良反应评估√

疗效评定√

其它工作

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就诊时间：年月日治疗前

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入选标准是否

根据病史和体格检查，请确认一下内容

（1）符合西医诊断标准，符合中医诊断标准。□□

（2）患者知情同意、自愿参加。□□

（3）□□

排除标准是否

（1）心肺及肾功能严重衰弱，恶性肿瘤，各种出血性疾病，急性

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传感病，高热，高热性疾病，妇女妊娠期，心脏病手术后恢复期等。