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阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的有效性和安全性评价

北京协和医院作者：张抒扬

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动脉粥样硬化性疾病已成为人类第一大杀手，急性冠脉综合征

和心脑血管死亡的主要原因是动脉粥样硬化斑块突然破裂和血栓形

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成，血小板的活化是其病理生理的核心。多项临床试验证明阿司匹

林和氯吡格雷的联合抗血小板治疗在ACS(急性冠脉综合征)和

PCI(施行经皮冠状动脉介入治疗)的患者中联合使用比单用阿司匹

林收益更大。CAPRIE试验证明氯吡格雷的安全性相当于阿司匹林，

但有效性超过阿司匹林，亚组分析显示氯吡格雷在外周血管疾病治疗

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优于阿司匹林。但随着人口老龄化，各项临床试验组的患者年龄逐

渐增加，如CAPRIE试验平均年龄62.5岁，CURE试验平均年龄64.2

岁，CRUSADE试验平均年龄65岁，GRACE试验平均年龄66岁，出血

几率也随年龄增长而增加。对于临床试验中出血的评价目前主要有两

种方法：心肌梗死试验试性溶栓疗法(TIMI)和全面应用多种策略以开

放阻塞性冠状动脉方法(GUSTO)分级。其中TIMI分级使用更加广泛，

包括主要出血、轻微出血和不显性出血。主要出血包括颅内出血、血

红蛋白下降＞50g/l，血容积下降＞15%；轻微出血包括血尿、便血、

血红蛋白下降＜50g/l，血容积下降＜15%；不显性出血则为二者以外

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的出血。现结合临床多中心试验讨论抗血小板联合治疗安全性和有

效性，特别是在老年冠心病患者中使用的安全性。

1非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)患者中的应用

CURE试验设计在发病24小时内的ACS患者被随机接受氯吡格

雷(300mg负荷,75mg/Qd)和安慰剂组，并联合使用阿司匹林治疗

3～12个月，一级终点（包括心血管事件、非致死性心梗、中风），

在氯吡格雷组为9.3%、安慰剂组为11.4%，使用氯吡格雷使心肌梗死

的相对风险减少23%。氯吡格雷组的主要出血高于安慰剂组

（3.7%vs2.7%），轻微出血(5.1%vs2.4%)，总出血并发症为

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8.5%vs5.0%。在PCI亚组中两组的出血风险相似。CRUSADE试

验分析了美国545家医院在2002年1月至2005年12月对NSTEACS

患者的诊治现状，发现在24小时内使用氯吡格雷的情况，从2002年

30%增加到2005年50%，接受氯吡格雷治疗的患者较年轻，多为男性，

既往大多有MI、PCI和旁路手术史，并且很可能正在接受阿司匹林、

肝素、β受体阻滞剂和一种糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗，接受氯吡

格雷的患者的院内死亡率较低，氯吡格雷治疗组和安慰剂组主要出血

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发生率相似。

2ST段抬高心肌梗塞(STEMI)患者中的应用

CLARITY-TIMI28研究是ST段抬高心肌梗塞患者中在接受标准

的纤溶和阿司匹林的基础上随机在发病12小时内接受氯吡格雷

（300mg负荷＋75mgQd）或安慰剂，氯吡格雷相比安慰剂发生心血

管死亡、复发心梗或复发心肌缺血而需要血管再通的相对危险度降低

20%。在30天时，主要出血或需要输血2单位的事件发生率在氯吡

格雷组为1.8%，安慰剂组为1.3%，轻微出血的两组分别为1.0%和

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0.7%。COMMIT/CCS-2研究是一项由美国、英国、中国共同进行的

随机双盲安慰剂对照试验，24小时内心肌梗塞的患者在应用阿司匹

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