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长春市概念验证中心申请表

中心名称：____________________________

申报单位：（盖章）

联系人及电话：________________________

填报日期：____________________________

长春市科学技术局

二。二三年制

一、基本情况

（格式要求：长春市+（共建单位）+（领域方向）+概念验证中心）

概念验证中心名称

概念验证中心地址

依托单位名称

依托单位地址

□综合类口新一代信息技术

□现代海洋口先进制造技术

□医养健康□现代交通技术

所属产业领域建设时间年月

口高端化工口新能源新材料

□双碳与环保□生物技术

□现代高效农业□其他

统一社会信用代码

□高校□科研院所口企业

依托单位类型口新型研发机，肉口其他___________________

依托单位情况法人姓名成立时间

注册地

概念验证中心财务收支是否独立核算口是□否

单位类型口企业□新型研发机构口其他______________

共建单位情况（没

有共建单位此项不单位名称

填）

单位地址

近一年是否有环保处□无

罚记录□有（何时由何机关作出何种处罚决定）

近一年是否有生产安口无

全责任事故□有（何时发生何事故，损失情况如何）

平台名称批准时间

国家级创新平台

科技创新平台情况

平台名称批准时间

省级创新平台

行业资质

（与概念验证相关

行业资质）

概念验证中心场地性概念验证中心

口租用口自有

质场地面积（平方米）

二、人员情况

初级职称人

高级职称人数中级职称人数数

概念验证中

博士人数硕士人数本科人数

心人数

专职服务人数非专职服务人数

概念验证中心负责人情况

姓名职称职务联系方式

身份证号