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长春市概念验证中心申请表
中心名称:____________________________
申报单位:(盖章)
联系人及电话:________________________
填报日期:____________________________
长春市科学技术局
二。二三年制
一、基本情况
(格式要求:长春市+(共建单位)+(领域方向)+概念验证中心)
概念验证中心名称
概念验证中心地址
依托单位名称
依托单位地址
□综合类口新一代信息技术
□现代海洋口先进制造技术
□医养健康□现代交通技术
所属产业领域建设时间年月
口高端化工口新能源新材料
□双碳与环保□生物技术
□现代高效农业□其他
统一社会信用代码
□高校□科研院所口企业
依托单位类型口新型研发机,肉口其他___________________
依托单位情况法人姓名成立时间
注册地
概念验证中心财务收支是否独立核算口是□否
单位类型口企业□新型研发机构口其他______________
共建单位情况(没
有共建单位此项不单位名称
填)
单位地址
近一年是否有环保处□无
罚记录□有(何时由何机关作出何种处罚决定)
近一年是否有生产安口无
全责任事故□有(何时发生何事故,损失情况如何)
平台名称批准时间
国家级创新平台
科技创新平台情况
平台名称批准时间
省级创新平台
行业资质
(与概念验证相关
行业资质)
概念验证中心场地性概念验证中心
口租用口自有
质场地面积(平方米)
二、人员情况
初级职称人
高级职称人数中级职称人数数
概念验证中
博士人数硕士人数本科人数
心人数
专职服务人数非专职服务人数
概念验证中心负责人情况
姓名职称职务联系方式
身份证号
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