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劳动仲裁申请书可打印1

申诉人：联系电话：

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：被申诉人：法定代表人：公司地址：区街号

电话:邮编：请求事项

1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限

公司之间签订的劳动合同;

2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付2006年11月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳

动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付2006年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000

元;

6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申

诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自___年_月__日年起即在被申诉人烟大建设集团有

限公司处工作，并签订劳动合同。

20__年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更

为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建

设集团第十六建筑安装有限公司)。

烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人

员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合

同。

自20__年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装

有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20__年11月开

始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠

申诉人工资，20__年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级

伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申

诉人支付各项工伤福利待遇。

不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑

安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团

有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支

付请求事项中所列各项仲裁请求。

为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此敬

敬礼

申请人：__

__年__月__日

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申请人：

被申请人：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工

作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元月。

20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广

州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通

事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工

伤，20__年4月3日广东省劳动本事鉴定委员会评定为九级伤

残。

第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗

期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费

都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至此刻20__年5

月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工

资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开

支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20__年5月至

20__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保