口腔颌面外科病史记录（口腔颌面外科课件）.pptx

病史记录

学习目标1.掌握：口腔颌面外科门诊及住院病史记录的书写要求，掌握口腔颌面部各种检查方法2.熟悉：手术器械、手术者和手术区的消毒方法3.了解：口腔颌面外科常用的手术操作方法，了解各类创口的处理方法

第一节病史记录病史记录，又称病历或病案记录，是医务人员对临床医疗工作过程所作的全面记录。包括哪些？患者发病、病情演化、转归、诊治情况。

病历的作用：（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。（二）对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展。找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。

（七）在法律证据方面1、病历的基础属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。

（八）在医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花的消灭等。

书写病历的要求：内容真实，全面，描述客观、准确、及时，精炼恰当，格式规范统一。门诊病史病史记录住院病史

门诊病史

口腔颌面外科的门诊患者量在临床工作中占据较大比例,故口腔门诊的病历书写更为常用。应重点记述患者主诉,现病史、既往史,初步诊断、相关的处理意见及鉴别诊断等情况,最后附以接诊医师完整签名。

初诊1.主诉促使患者就诊并要求解决的主要问题。部位+症状+时间一般不超过20个字2.现病史包括：(1)发病时间、发病情况和相关因素。(2)病情演变过程,治疗经过,方法及疗效。(3)目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。(4)全身健康情况。(5)与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。

举例：现病史

3.检查(1)牙列情况(2)牙体组织疾病(3)牙周疾病(4)黏膜疾病(5)口腔内经过治疗的情况6.处理和建议4.实验室检查7.医师签名签署医师完整签名。5.初步诊断

（二）复诊记录

1.目前主诉、症状2.上次治疗后的病情的变化，治疗效果或反应3.记录本次检查结果，并与上次进行比较4.记录本次化验结果，X线或其他辅助检查等5.本次的处理措施及建议6.医师签名

住院病史性别婚姻职业现住址记录日期可靠程度姓名年龄民族籍贯入院日期病史叙述者要求患者入院后24h内完成

住院病史

1.主诉2.现病史①发病开始的时间和当时的情况,以及相关发病因素;②疾病的发展过程;③疾病的治疗经过;④目前的主要症状和需要解决的问题;⑤有关