继发甲状旁腺功能亢进的治疗.ppt

2）高磷血症的治疗(1)限制食物中磷的摄入：含磷高的食物：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。CKD3-4期的患者血磷4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl时，每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。(2)口服磷接合剂：抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有含铝的磷结合剂，对于血磷水平7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3片/次，每日3次，1月，然后换用其它制剂。第29页,共57页，星期六，2024年，5月①含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸钙（含钙25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸钙可结合磷45mg.，服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量1.5g/d，包括饮食以内的钙摄入量2.0g/d以防止高钙血症。②非钙非铝的磷结合剂:盐酸司维拉姆（Renagel），800mg/片，每次1~2片，每日3次，③含金属镧的磷结合剂：碳酸镧，每日推荐剂量为750-1500mg,。以上所有磷结合剂均要求在餐中嚼服。磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷结合剂的量）举例，某患者每日磷摄入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200mg/周HD3次/周=800mgX3＝2400mg，磷结合剂量＝4200mg－2400mg＝1800mg/周或257mg/天；已知1g碳酸钙结合磷39mg,1g醋酸钙结合磷45mg，每800mg盐酸司维拉姆结合磷64mg，即需要碳酸钙的量＝257/39＝6.5g；需要醋酸钙的量＝257/45＝5.7g；需要盐酸司维拉姆的量＝257/64＝4片。患者可以在不发生高钙血症的前提下选择前2种含钙的磷结合剂或盐酸司维拉姆。第30页,共57页，星期六，2024年，5月（3）充分透析：磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，增加透析频度或每次透析时间，如每日短时透析或每天夜间长时间透析都是有效的降低血磷措施。如透析病人磷的摄入量是800mg/d，肠道吸收60-70%，则每周约有4000mg磷被吸收，4小时血液透析可清除约700～1000mg的磷，一周3次血透可以清除2.1～3g的磷，腹膜透析每周可清除约2.2g的磷。所以，透析清除即使是对严格限制磷摄入的患者也是不充分的，强化透析的方式如延长透析时间或/和增加透析频率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。第31页,共57页，星期六，2024年，5月2.合理使用活性维生素D：活性维生素D治疗SHPT的原则：美国和中国的活性维生素D治疗SHPT的指南认为透析患者iPTH300pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH180pg/ml，就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平，在血清钙低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平，保持其在合理范围。第32页,共57页，星期六，2024年，5月活性维生素D治疗SHPT的用法：活性维生素D给药途径有静脉和口服两种，口服又分为每日口服和口服冲击疗法。①每日口服（小剂量持续）疗法：主要适用于轻度SHPT患者，或中重度SHPT维持治疗阶段,剂量为0.25~0.5ug，一日1次。服用活性维生素D期间应注意监测血iPTH，并根据以下情况调整剂量：若能使iPTH降低至目标范围，可将剂量减低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根据iPTH水平，及时调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标范围；如果iPTH水平没有明显下降，则剂量可增加50%，治疗4-8周后，iPTH仍无下降或为达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。②大剂量间歇疗法（口服冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用药期间需根据iPTH变化调整剂量：如果治疗4-8周，iPTH水平没有明显下降，则每周活性维生素D的剂量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目标范围，骨化三醇剂量可减少25%-50%，并根据iPTH水平，及时调整药物剂量。最终选择最小剂量间歇或持续给药维持iPTH在目标范围。第33页,共57页，星期六，20