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二尖瓣置换手术的麻醉之杨若古兰创作

二尖瓣狭隘

（一）

1．病理生理二尖瓣（mitralstenosis）多数为风湿热所

致，少数为后天性.正凡人二尖瓣口面积（MVA）为

2222

4~6cm，MVA2.6~为轻度狭隘,1.5~为中度狭隘,1cm为重

度狭隘.

（1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在

MVA固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP.二尖瓣狭隘时，

血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷缺乏，其

代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来保持心

排出量.多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷缺乏

和风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分

室壁活动妨碍.左室顺应性降低，射血分数降低.

（2）因为MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充

盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚.机体为了坚

持心排出量恒定就必须添加经瓣口的血流流率，而跨

瓣压差与流率平方成反比，亦即必定使跨瓣压差的响

应添加.左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现.

（3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管

水分渗漏增多.在血管外水肿超出肺的代偿接收能力

时，即可形成肺顺应性降低，呼吸作功添加和呼吸困

难.肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升

高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压.随着病程的

进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维

性增生、管腔狭隘等，肺动脉高压进行性加重.严重的

肺动脉高压添加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右

心功能不全或衰竭，心排出量降低，亦可出现功能性

三尖瓣关闭不全.

（4）二尖瓣狭隘病人很难适应体轮回阻力的动摇，也难耐

受过多的液体负荷.约对折以上的病人在术前右充血性

心功能不全、阵发或持续的房颤.

2．麻醉处理要点如下：

（1）在血流动力学方面的请求：①从病人情绪、麻醉前用

药、麻醉的引诱和保持等各方面防止心动过速；②留

意控制输液，坚持合适的血容量，紧密监测血流动力

学变更；③防止加重原已存在的肺动脉高压.

（2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用

至术前；坚持室率在每分钟100次以下.

（3）mgmg）降低肺血管压力防止肺水肿的发生.对普通处

理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正

常，可静脉给予小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司

洛尔.对术中出现的心动过速，在改善麻醉过浅、低

氧、高二氧化碳血症或血容量缺乏后，亦可试用β-受

体阻滞剂.对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对

原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物进行处

理，不宜采取电复律以避免血栓零落而形成栓塞.

（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管

药物.应留意低氧、高二氧化碳血症等均可添加肺血管

阻力.

（5）对低血压，常需弥补血容量，最好防止利用血管收缩

药以避免添加肺动脉而加重右心负荷；及早使居心肌

正性变力性药物应是无益的，可提高血压、心排出量

而不明显添加心率.

（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力

学，胆因为本来心肌的储备功能很差，体外轮回中的

心肌呵护纷歧定能使其得到充分的呵护，加之心脏复

跳后的缺血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管

紧张素等释放增多身分，易惹起“低心排出量”景

象，心脏不克不及保持轮回功能，难以离开体外轮回

机的撑持.应及时采取心肌正性变力性药物，如多巴

胺、多巴酚丁或肾上腺素等以添加心肌收缩力，并采

取血管扩张药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐步离开

体外轮回机.