县级医院质控职能.pdfVIP

质控办职能

质控科主要是建立健全医院的质量控制体系(包括各科

室成立质控小组等)，草拟、制定和修改医院质量管理方案，

定期召开全院质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核

标准并进行检查落实等。

一、具体做法：

1、每周有三天亲自下临床检查，具体项目按质控计划

要求实施。

2、每月组织召开全院各临床、医技科室的医疗护理质

量分析会。由科室质控小组通报该月份主要工作，包括病案

书写质量检查、医疗护理技术操作情况分析、医院规章制度

学习及临床经验总结等内容，重点分析医疗、护理质量方面

存在的主要问题与原因，提出具体的整改措施，并书写科室

月份质量分析报告交质控科存档。

3、每月组织召开全院中心工作质量讲评会，通报上月

医疗、护理质量评估情况，指出医疗、护理质量中存在的主

要问题，并制定相应改进措施。

4、每科设质控员一名。

（1）质控员由各科主任推荐主治医生或相应职称人员

担任。

（2）质控员在科主任及质控科的双重领导下工作。

（3）质控员任期为一年，任期满时由科主任、质控科

长作出鉴定，作为年度考核及职称评聘的必要依据。

（4）质控员具体负责监控本科／区／部门的医疗质量

动态，及时向科主任汇报并反馈至质控科。做好病历自查，

统计有关指标，收集改进医疗质量的合理化建议。质控小组

是医院员工围绕医疗服务、业务和管理工作中的问题自愿参

加、自行结合、主动进行的风险和质量管理活动的组织。医

院质量管理工作的改进和服务质量的提高，一个很重要的环

节，就是开展质控小组活动。

二、质控小组活动，是医院员工参加现场质量管理、保

证安全的核心。医院质量管理的思想及基本方法，主要是通

过质控小组活动方式，运用到各种业务工作中。因此医院员

工都应积极主动地开展质控小组活动，尤其是医院各级管理

人员必须重视质控小组的组织领导工作，对质控小组活动要

给予支持和激励，为质控小组活动创造良好的条件。

三、质控小组活动的指导思想是：1、职业责任2、质

量第一3、持续改进4、统计方法

四、质控小组必须坚持“四个一切”：

1、一切为病人服务；

2、一切以防范为主；

3、一切用数据说话；

4、一切按PDCA循环办事。

五、质控小组活动要互相尊重，营造心情舒畅的工作环

境，便于每个人都能尽量发挥自己的能力，挖掘出潜力和智

慧。

六、质控小组的主要职能是：

（l）学习质量管理方法，制定措施，实施计划。在活

动过程中出现问题，应立即提出改进方案，修改活动计划。

（2）在质控小组活动过程中，必须组织好基础技术的

学习，练好基本功，提高专业技术水平。

（3）要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效

果的标准。

（4）及时总结质控小组的活动成果，这是重要的一环。

总结内容包括两个方面：一是课题解决的情况，二是质控小

组进行活动的基本经验教训。

七、质控小组的建立：按照医院部科站或部科站所属科

室、病区建立院科两级质控小组。按照风险评估的关键质量

问题，设立课题项目，组织跨部科站或部科站所属科室的质

控小组。

八、按照以下步骤组织质控小组：

1、医院组织员工学习风险和质控基本思想和改进工作

的方法步骤，学习质量管理的基本统计方法，提高员工开展

质控小组活动的业务技能。

2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在

的问题，掌握实际状况，采取措施，改进提高。

3、成立质控小组并得到医院确认，按系统由质控办或

经营保障部登记和管理。

九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。通

过风险评估，选择确认课题，制订活动计划是质控小组的工

作程序。

1、选课题：在确定质控小组课题时，首先选择一个月

到二个月能见成效并尽量是一些共同性的问题。课题太大，

一时难以解决，可将大课题分为几个易见成效的小课题，分

阶段解决或同时成立若干互相有联系的质控小组来共同解

决。选题的原则应是先易后难。

2、确定质控小组成员：启发、动员与课题有关的人员

参加质控小组时，尽量是同科室员工组织起来，便于开展活

动。如果需要其他科室员工参加，可向医院质控办或经营保

障部提出申请，安排有关员工参加