周围神经损伤及炎症康复诊疗综合规范.docxVIP

周边神经损伤和炎症康复

5.5.1周边神经损伤

周边运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种限度损伤和疾病。其最重要病理变化是神经受损导致断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完毕，神经兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完毕后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周边组织压迫而萎缩，再生无望。

各种不同因素所形成变化，也也许只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。

康复评估

损伤严重限度分类

依照外伤后神经组织遭破坏限度不同，临床上惯用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对例如表5-5-1。

神经失用症

是指神经遭受局部损害，但未导致轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉削弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。

轴索断裂

是指损伤严重。导致轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复时间取决于病损部位和患者年龄与身体状况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。

神经断裂

是指神经切断，涉及轴索及所有支持构造断裂。预后极差，由于神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术解决。

Sunderland3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后也许进入本神经束内邻近完好神经内膜空管内，并可达到其她终末器官而形成乱支配，成果产生联带运动（synkinesis）

第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。

第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。

临床检查

感觉检查

必要进行所有感觉检查涉及冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等。拟定范畴和类型，绘于图上以确诊与对比。

运动检查

正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合伙限度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。

3)反射检查

肌肉牵张反射（深腱反射）表白传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周边神经病时，此反射削弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦浮现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周边性。

（3）寻常生活活动（ADL）能力评估

周边神经病损，不论是单神经或多神经，均会某些地或所有地，轻度或严重地影响患者寻常生活或活动。评估ADL时，请参见2.7。拟定ADL能力，有助于及时制定康复筹划，以提高ADL能力和改进生活质量。

（4）常规电诊断

常规电诊断虽然操作技术简朴，但对于判断神经病损限度、范畴和预后，有很大协助。

在临床工作中应一方面采用，以得出客观可靠判断。

1）直流感应电诊断

使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，依照肌肉收缩反映状况，得出正常电应、某些变性反映、完全变性反映和绝对变性反映，见表5-5-2。

为拟定完全变性反映或绝对变性反映诊断，最佳重复检查2次。电检查必要定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，初期发现恢复征兆。

2）强度-时间曲线

使用8-12个宽度逐渐减少电脉冲，刺激该神经支配肌肉，观测最小可见收缩，拟定阈值。所有阈值点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，某些失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常肌肉，电刺激强度和时间关系曲线呈抛物线形，位于曲线图上左下象限。阈值低，时值正常。完全失神经肌肉，其强度时间曲线，则位于曲线图上右上象限，阈值高，时值明显延长。某些失神经肌肉曲线，则介于两者之间，曲线上浮现弯折。弯折多为一种，有时也会有两个。在作强度-时间曲线检查时，必要找肌肉运动，在检查过程中不得移动，严格掌握肌肉收缩判断原则。

3）预后预测作用

常规电诊断虽然设备技术并不复杂，却能较好预计预后。凡直流-感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反映、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3月内恢复。如为某些变性、呈某些失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复普通在3-6个月或更长，视轴索断裂部位高低而定。如检查成果为完全变性反映，呈完全失神经曲线，则多为神经断裂或严重轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复。常规电诊断必要1-