给药错误及防范课件课件.ppt

管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力

规避给药风险，保障患者安全

第32页,共37页，星期六，2024年，5月落实患者安全目标CHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全第33页,共37页，星期六，2024年，5月《患者安全目标》提高用药安全诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记第34页,共37页，星期六，2024年，5月目标：用药安全--有误用风险的药品管理制度/规范高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准第35页,共37页，星期六，2024年，5月目标：用药安全病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌第36页,共37页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第37页,共37页，星期六，2024年，5月********************************关于给药错误及防范课件思考在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？第2页,共37页，星期六，2024年，5月内容给药错误及影响3给药错误案例分析

给药错误的防范3小结第3页,共37页，星期六，2024年，5月触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者┅┅未严格执行查对制度！！第4页,共37页，星期六，2024年，5月序号事件例数1病人自杀４６４2手术部位错误４５５3手术或手术后并发症４４４4给药错误３５８5由于治疗延误导致死亡２６９6病人跌倒致伤１８９7病人约束中发生死亡１３８8病人被强暴１２１9输血问题９４10失火６５11麻醉问题５８美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：第5页,共37页，星期六，2024年，5月原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士日本医疗几近错失（nearmisses)统计第6页,共37页，星期六，2024年，5月对给药错误的认识药物治疗错误（Medicationerrors）发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷ME与护士的关系较大护士是给药的直接操作者和