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国家扩大免疫规划疫苗
吸附白喉、破伤风联合疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等
处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎
等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有
的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛室息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致
死原因。
【疫苗作用】预防白喉、破伤风。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【不良反应】
1.常见不良反应：发热反应，注射部位红肿、疼痛、发痒，疲倦，头疼或全身疼痛等。
2.罕见不良反应：局部硬结，过敏性皮疹。
3.极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。
【注意事项】
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
注射后局部可能有硬结，1~2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位.
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询
接种医生.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现
场留观30分钟，接种后如有不适，谙及吋告知接种医生，严重者请及时就医。接种该
疫苗免费。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
我己阅读并同意选择接种吸附白喉、破伤风联合疫苗
受种者/监护人（签名/手印）：
曰期：年月日
我己阅读但拒绝接种。受种者/监护人（签名/手印）：
曰期：年月日
省卫生健康委员会监制
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